Skip to main content

Skal skizofrenidiagnosen afskaffes?

Professor Merete Nordentoft, Psykiatrisk Center Bispebjerg, Bispebjerg Hospital. E-mail: merete.nordentoft@dadlnet.dk

21. aug. 2009
6 min.

Skizofrenidiagnosen fyldte 100 år i 2008, og samtidig diskuteres det på skizofrenikongresser rundt omkring i verden, om begrebet skal opretholdes. Begrebet skizofreni blev introduceret af den schweiziske psykiater Eugen Bleuler i 1908, og efter hans monografi fra 1911 »Dementia Praecox oder die Gruppe der Schizophrenien« kom dette begreb til at afløse begrebet dementia praecox, som var blevet præsenteret af Emil Kraepelin i 1898. Skizofreni er græsk og betyder spaltet sind, hvilket kan føre til misforståelser om, at den syge skulle have en spaltet eller splittet personlighed.

IDEELLE KRAV TIL EN DIAGNOSE

En diagnose skal ideelt set afgrænse sygdomstilfælde, som har mange fælles træk med hensyn til årsagsforhold, sygdomsmekanismer, symptomatologi, behandling og prognose. Det er for eksempel tilfældet for mæslinger og hjernerystelse, som opfylder kravet om et betydeligt sammenfald i årsagsforhold, sygdomsmekanisme, symptomatologi og behandling, mens prognosen ved begge disse tilstande dog kan være ret forskellig. Mæslinger kan forløbe uden komplikationer eller føre til både hjerneskade og død, og hjernerystelse kan være ukompliceret eller følges af langvarige komplikationer.

Skizofrenidiagnosen opfylder ikke de ideelle krav til en diagnose. Selvom vores viden om årsagsforholdene ved skizofreni er mangelfuld, kan vi på nuværende tidspunkt fastslå, at det er sandsynligt, at skizofrenisygdommen ikke er en, men mange forskellige sygdomme med forskellige årsagsforhold, forskellige sygdomsmekanismer, store forskelle i symptomatologi, og stærkt forskellig prognose, og måske vil patienterne i fremtiden få mere individualiseret behandling.

ÅRSAGSFORHOLD VED SKIZOFRENI

Med hensyn til årsagerne ved vi nu, at det er sandsynligt, at skizofreni i nogle tilfælde arves direkte fra forældrene, i andre tilfælde opstår sygdommen som følge af mutationer i arvemassen, i atter andre tilfælde skyldes den påvirkninger i fostertilstanden, såsom ernæring, infektioner og andre forhold, der kan spille en rolle under graviditeten. Der kan være andre eksogene årsagsforhold, og det skal afklares, om det er ydre forhold eller arvelige forhold, der ligger bag den sammenhæng, man finder mellem på den ene side skizofreni og på den anden side ud- og indvandring og stærkt belastende oplevelser under opvæksten.

Vi ved også, at de få årsagsforhold, som er identificeret, ikke alene forårsager skizofreni, men også andre neuropsykiatriske sygdomme. Således er en del af de genetiske forhold, som man har identificeret, ikke alene forbundet med skizofreni, men også med autisme og andre hjernesygdomme. Det samme gælder de ydre påvirkninger, der måske spiller en rolle under graviditeten.

SYMPTOMBILLEDE VED SKIZOFRENI

I de aktuelt gældende diagnostiske klassifikationssystemer (WHO's ICD-10 og den amerikanske psykiaterforenings DSM IV) stilles skizofrenidiagnosen efter klinisk undersøgelse, når en række symptomer er til stede i bestemte kombinationer. Det drejer sig om vrangforestillinger, hallucinationer, tankeforstyrrelser, bizar adfærd, katatoni, negative symptomer (manglende initiativ og interesse samt følelsesmæssig affladning). Der lægges i særlig grad vægt på de såkaldte førsterangssymptomer, som er en række symptomer, der har det fælles, at den syge er tildelt en passiv rolle i symptombilledet. Den syge kan opleve at være tilhører til flere indbyrdes diskuterende stemmer eller til stemmer, der løbende kommenterer den syges handlinger eller tanker. Den syge kan også opleve, at andre overtager dele af vedkommendes tanker og handlinger ved at »hacke« sig ind eller ved at styre handlinger, som om de kunne dirigere den syge med en fjernbetjening. Et aktuelt og meget pædagogisk klart eksempel er troldmandslærlingen Harry Potter, der kan opleve sine tanker og følelser overtaget af the dark lord (Voldemort), som kan påtvinge ham fremmede perceptioner og impulser. Førsterangssymptomer er ret hyppige ved skizofreni, men de kan også forekomme ved bipolar sygdom og ved cannabisudløste psykoser. Tilstedeværelsen af førsterangssymptomer er ikke forbundet med en specielt dårlig prognose med hensyn til klinisk eller socialt forløb. Tværtimod tyder opfølgningsundersøgelser på, at patienter med disse symptomer er kortere tid indlagt end andre patienter med skizofreni.

BEHANDLING VED SKIZOFRENI

Behandlingen består af antipsykotisk medicinering med medikamenter, der påvirker hjernens dopaminreceptorer. Disse medikamenter kan også bruges ved andre former for psykose som for eksempel andre psykoser i skizofrenispektret, manier og stofudløste psykoser. Ud over den farmakologiske behandling er der en række psykosociale behandlingsmetoder, der kan anvendes, såsom kognitiv terapi, psykoedukativ familiebehandling og træning af sociale færdigheder. Disse behandlingsmetoder er også virksomme ved andre former for psykose og ved en række andre psykiske lidelser.

PROGNOSE VED SKIZOFRENI

Skizofrenidiagnosen har tidligere været opfattet som arketypen på det farlige og det uhelbredelige, og der er da også en del patienter med skizofreni, som har et alvorligt og invaliderende forløb. Denne type sygdomsforløb er blevet opfattet som prototypen på skizofreniens prognose. Med indførelsen af diagnosesystemet ICD-10 i 1994 var det ikke længere sygdommens forløb, som var afgørende for diagnosen, og i moderne skizofrenibehandling er over halvdelen af patienterne med skizofreni og skizofrenilignende psykoser kun psykotiske i en mindre del af livet, og prognosen er meget påvirkelig af behandling og social indsats. Vi ved nu, at omkring en femtedel af de patienter, som for første gang kommer i behandling på grund af skizofreni, fem år senere er i stand til at passe arbejde eller uddannelse, have et godt socialt funktionsniveau, bo for sig selv, klare sig uden hospitalsindlæggelser og være symptomfri, nogle med, men de fleste uden vedvarende medicinsk behandling. Vi ved også, at ca. en sjettedel er så syge, at de må bo på en institution, hvor der er personale tilknyttet i døgndrift eller dele af døgnet, eller de må hyppigt have lange hospitalsindlæggelser. Mellem disse to yderpoler er der en stor gruppe, hvoraf nogle er i stand til at passe arbejde og uddannelse trods intermitterende symptomer, og nogle har brug for gentagne hospitalsindlæggelser, men kan klare sig i egen bolig og dyrke forskellige aktiviteter i perioderne mellem indlæggelserne. Prognosen er altså meget forskellig. Vi ved ikke, om det er forskelle i årsagsforhold, der ligger bag disse meget store forskelle i prognose.

BESTÅR SKIZOFRENIBEGREBET?

Skizofreni opfylder altså ikke de ideelle krav, man kan opstille til en diagnose. Der er betydelige forskelle i årsagsforhold, symptomatologi, behandling og prognose og formentlig også i sygdomsmekanisme, og de nævnte forhold er ikke specifikke for skizofreni, men er også i forskellig grad gældende for andre neuropsykiatriske tilstande. Dette kunne tale for, at skizofrenibegrebet skulle erstattes af en eller flere mere specifikke og dækkende begreber.

Der har været fremsat flere forslag til, hvad man skulle kalde skizofreni, hvis begrebet skulle afskaffes. Dopaminrelateret forstyrrelse har været et forslag, som dog er misvisende, da mange andre lidelser, for eksempel parkinsonisme, misbrug og ludomani også er forbundet med forstyrrelser i dopaminsystemet. Salience dysregulation syndrome, altså en forstyrrelse i evnen til at sortere væsentlig og uvæsentlig information, har også været foreslået. I Hong Kong har man erstattet begrebet psykose med betegnelsen »forstyrrelse i opmærksomhed og informationsbearbejdning«.

Vi har ikke aktuelt tilstrækkeligt forskningsmæssigt grundlag til at erstatte begrebet med noget mere validt, men i løbet af de næste ti år vil vi få mere sikker viden om årsager, sygdomsmekanismer, behandling og prognose ved det vi i dag kalder skizofreni, og derigennem får vi grundlag for nye og mere præcise og dækkende begreber.

Interessekonflikter: Ingen