»Skynd dig til helbredskontrol - så du kan blive syg før din nabo«!

Screeninger og egne helbredskontroller for at opspore skjulte sygdomme eller »risikofaktorer« medfører overdiagnostik og sygeliggørelse, der menneskeligt og økonomisk har helt urimelige omkostninger. Overdiagnostikken har desuden skabt en kronisk bekymring i befolkningen, der derfor rejser krav om yderligere kontroller, så vi befinder os i en selvforstærkende spiral. Jeg maner til oprør mod tidsånden!

Kontrollerne starter faktisk som skanninger allerede i fostertilværelsen, og hvis vi ikke bliver siet fra, må vi efter fødslen underkaste os forebyggende undersøgelser med diverse vaccinationer. I udviklede lande med god hygiejne og levestandard er værdien af disse indsatser nok overvurderet. Men det er et kapitel for sig, som jeg vil hoppe over, for der er rigeligt at tage fat på i voksenlivet.

Et godt helbred kan sikkert befordre livskvaliteten, som i hvert fald forudsætter liv. Det virker derfor fornuftigt at satse på en helbredskontrol, inden vi evt. går videre med alt for omfattende planer og visioner.

Måske viser det sig, at der er grund til at sænke blodtrykket eller kolesteroltallet, for man kører jo ikke rundt i sin bil med alt for højt dæktryk eller afviser mekanikerens advarsel, hvis der påvises olie i kølervæsken. Bremserne bør også justeres, men der går lignelsen over gevind, for der er nok grænser for, hvad lægen skal blande sig i.

Sammenligningen halter også med hensyn til reparationsmetoderne, for lægens justering er en behandling med diverse slags medicin, som desværre ofte har bivirkninger, der kan skade dit befindende og helbred mere end et moderat forhøjet blodtryk/kolesteroltal.

Desuden kan bevidstheden om at have et forhøjet tal måske være en større risikofaktor for dit helbred end selve afvigelsen? Og det problem kender bilen jo ikke til.

Helt bortset fra disse anfægtelser mod sammenligningen vil en grundig helbredskontrol også omfatte f.eks. blod i afføringen, og som kvinde mammografi og gynækologisk helbredskontrol (for forstadier mod kræft i livmoderhalsen). Disse tre undersøgelser er faktisk allerede enten etableret eller planlagt som et alment screeningstilbud for visse aldersgrupper.

Ældre mænd bør så med samme logik supplere ved at kræve en blodanalyse for PSA (prostataspecifikt antigen) hos egen læge. En normal værdi tyder på, at der næppe er kræft i prostata, og da mange af os mænd faktisk dør af den sygdom i høj alder, er det vel rimeligt at udelukke den risiko som en mulig begrænsning for en lang og sund alderdom?

Helbredskontroller medfører imidlertid et dilemma, der hænger sammen med, at vi nok alle huser risikofaktorer, så »et rask menneske må defineres som en person, der ikke er undersøgt godt nok«.

F.eks. kan en grundig undersøgelse afsløre langt flere små kræftknuder i prostata og i kvindebrystet end hyppigheden, som klinisk sygdom kan forklare. Screeninger og individuelle helbredskontroller afslører altså en masse små kræftknuder, der er helt uden betydning, fordi de slet ikke ville nå at udvikles til en sygdom i vort jordiske liv, hvis vi ikke bliver mindst 100 år!

Sådanne skjulte kræftknuder i prostata findes hos over halvdelen af danske mænd efter 60-års-alderen. Af den grund er der her i landet bred enighed om, at screening for prostatakræft ikke kan anbefales, for det vil medføre en helt uhåndterlig overdiagnostik og sygeliggørelse.

Desværre sker der faktisk en tiltagende »gråzonescreening« med PSA, enten fordi lægen anbefaler det, eller fordi en rask mand selv beder om det som led i et helbredstjek. En forhøjet værdi fører så til gentagne vævsprøver, hvor der ofte kan påvises en lille kræftknude som et forventet fund, der i de fleste tilfælde er uden klinisk betydning - bortset fra den bekymring, der nu er frembragt.

Desuden er vævsprøven faktisk et lille traume, der under ophelingen skaber nye små blodkar. Måske kan disse kar give kræftknuden mere ilt og næring, så en ellers »hvilende« knude stimuleres til vækst. Denne bekymring deler jeg med flere forskere, der har fordybet sig i betydningen af nydannede kar (»angiogenese«) ved kræft.

Alt i alt vil jeg altså stærkt fraråde, at der foretages PSA-prøver på ældre mænd uden suspekte symptomer. Hos yngre med klar arvelig disposition er min advarsel dog mindre skråsikker.

Problemet med overdiagnostik belaster også brystscreening med mammografi. De to sygdomme har i det hele taget mange biologiske lighedspunkter, men brystkræft optræder som gennemsnit noget tidligere i livet end prostatakræft, og overdiagnostikken er uden tvivl mindre (højst 50%).

Disse forskelle har medvirket til, at »screenerne« som magtfuld faggruppe har fået brystscreeningen ført frem til en politisk beslutning om en landsdækkende indsats trods dygtige forskeres gentagne advarsler. Det er stadig et ubesvaret og fundamentalt etisk spørgsmål, om man kan forsvare at operere og strålebehandle et stort antal kvinder, der i normal betydning er helt raske, i håb om at forlænge livet for andre i »målgruppen«.

Den faglige og politiske prestige har lagt et betonlåg over diskussionen i de lægelige medier, så der nu omsider må være åbnet for en helt demokratisk diskussion.

Informationen om denne screening til de aktuelle kvinder er helt utilstrækkelig. En nuanceret og forståelig oplysning ville nok også medføre »civil ulydighed«, så indsatsen måtte opgives på grund af manglende deltagelse. Og det ville jo være ærgerligt.

På patientforeningen Tidslernes hjemmeside, www.tidslerne.dk, har jeg beskrevet mit bud på en mere ærlig information til målgruppen.

Tidslerne er en stor forening, hvis medlemmer alle er kræftpatienter, der føler behov for at supplere den etablerede behandling med egne overvejelser og valg. Og de fleste har brystkræft. Foreningens skepsis til brystscreening blev bl.a. formuleret af den tidligere forkvinde, Merete Birkelund, som en banderole til at klæbe på bilens bagrude med følgende ordlyd: »Deltag i screeningen, så du kan blive syg før din nabo!« Sort humor er livsbekræftende og kan rumme en stor sandhed.

I startfasen af denne screening, hvor der afsløres særligt mange skjulte knuder, vil indsatsen tredoble den diagnostiske byrde med mammografier, og den vil kræve en endnu større ekstrabyrde for patologerne, der skal granske de mange vævsprøver og operationer. Den aktuelle mangel på patologer har indtil videre sat stop for indsatsen i de nordjyske regioner.

Det næste punkt på min dagsorden er »Screening for blod i afføringen«. Her har vi så endelig en folkeundersøgelse, der ikke er kønsdiskriminerende, for også vi mænd har vel ret til kontroller.

Tilbuddet er endnu kun etableret som et forsøg i Vejle og Københavns Amter. Det er en fiks selvundersøgelse med lidt afføring på en strimmel papir, der så fremsendes til vurdering. Et »positivt« udslag følges op af en kikkertundersøgelse af hele tyktarmen (koloskopi).

Præcis som ved brystscreeningen er ambitionen at påvise kræftknuder i et tidligt stadium, så der er større chance for helbredelse. Men også her fører indsatsen til en enorm overaktivitet, for blod i afføringen er i langt de fleste tilfælde et uskyldigt fænomen, der skyldes fx hæmorider eller rifter. De utallige koloskopier er faktisk heller ikke helt uden risiko, for der kan opstå blødning eller hul på tarmen ved undersøgelsen - godt nok kun sjældent, men antallet af disse undersøgelser bliver så stort, at en sjælden hændelse bliver en reel risiko, der kan belaste indsatsen.

Efter forsøgsperioden skal eksperterne så vurdere, om en landsdækkende screening kan anbefales.

Den registrerede hyppighed af brystkræft og prostatakræft er steget i takt med den tiltagende brug af mammografi og PSA, som screening eller »privat« helbredskontrol. Overdiagnostikken er den mest nærliggende forklaring, for dødeligheden af disse to kræftformer har stort set været konstant i de sidste 20 år.

Som en undtagelse fra denne fiasko for screeninger, der fokuserer på tidlig diagnose, vil jeg til sidst omtale den gynækologiske helbredskontrol.

I modsætning til de andre er det en forebyggende indsats, der stræber efter at påvise og behandle forstadier til kræft på livmoderhalsen. Både hyppigheden af denne ret sjældne sygdom og det antal kvinder, der dør af sygdommen, er faktisk blevet mindre gennem årene.

Mere konkret går det ud på at studere celleprøver, der er et afskrab fra kvindens livmoderhals via skeden. Hvis svaret er »celleforandringer«, fører det til kontrol af celleprøven eller til vævsprøve. Desværre er »celleforandringer« et meget fnidret begreb, for der er ingen skarp grænse mellem det normale og det afvigende. Vurderingen påvirkes derfor i høj grad af undersøgerens (patologens) faglige kompetence og personlige mod. Kvindens risiko for at få diagnosen »celleforandring« afhænger altså af undersøgeren, hvor den usikre signalerer langt flere afvigelser, end den mere erfarne gør.

Ved de mest tydelige forandringer, som kaldes »carcinoma in situ« (CIS), er der dog stort set enighed i bedømmelsen, men også her er betydningen usikker, for vi ved ikke, om denne forandring hos den enkelte kvinde vil udvikle sig til kræft. Men det sker i op mod 10% af tilfældene, og tilbuddet er derfor en profylaktisk operation. Nu om dage er det et ret beskedent indgreb - en kegleoperation (konus), sædvanligvis med laserteknik.

De psykologiske, seksuelle og familiære konsekvenser af gentagne kontroller, hvor både manden og kvinden må forestille sig, at hun er syg i underlivet, er der ikke forsket meget i. Men rystende beskrivelser fra den virkelige verden dokumenterer, at konsekvenserne kan være ødelæggende for samlivet, også i de mange tilfælde, hvor »celleforandringerne« efter diverse kontroller viser sig at være et rent synsbedrag.

Vi ved nu, at der ved de farlige celleforandringer altid er et virus på spil (human papilloma-virus: HPV), hvor kun specielle undergrupper har betydning. I nær fremtid bliver det både teknisk og økonomisk muligt at kombinere screeningen med en sådan virusanalyse, så man kan undgå mange af de efterfølgende celleprøver, der er rutine i dag. På den måde kan sygeliggørelsen reduceres, og så kan nytten af denne screening som isoleret indsats måske bære de psykologiske omkostninger?

Sagen er imidlertid, at vi ikke kan nøjes med at se på de enkelte helbredskontroller som isolerede indsatser, for de medfører alle overdiagnostik af risikofaktorer eller skjulte sygdomme: Der er en sportslig chance for at slippe godt fra en enkelt kontrol, men hvis vi deltager i flere forskellige screeninger, der desuden gentages med jævne mellemrum, bliver vi før eller siden forvandlet fra sunde mennesker til risikopatienter.

Kvindens risiko for at genindkaldes til nærmere undersøgelse er f.eks. kun 3-5% efter en enkelt screening med mammografi, men efter ti runder (som er det planlagte antal for en 50-årig) er denne risiko beregnet til mindst 25%. Og hun skal så også finde vej gennem celleprøver fra skeden og papirstrimler med afføring til blodanalyse, foruden egne vildveje, f.eks. kontrol af blodtryk og kolesterol.

Man behøver ikke at være statistiker for at forstå, at der næppe kan skimtes lys forude i denne labyrint.

Foruden denne oplagte pointe, som vi for pokker må kunne enes om, vil jeg fremture med endnu et aspekt: Kan eksperterne tillade sig at pådutte folk højst dubiøse tilbud, der desuden er så indviklede, at informationen enten bliver vildledende eller så lang og kedsommelig, at vi ikke vil spilde vores tid på den? Jeg mistænker, at min lange beskrivelse illustrerer det problem, selvom den faktisk burde være endnu længere.

Alt i alt vil jeg anbefale, at vi prøver at leve nogenlunde harmonisk og helt afstår fra egne helbredskontroller, hvis vi ikke har suspekte symptomer.

I psykologisk perspektiv er de etablerede screeninger meget sværere at afvise, fordi de måske, trods alt, kunne være til gavn for netop dig. Hvis du afviser tilbuddet og siden får sygdommen i et uhelbredeligt stadium, risikerer du altså, at både dine pårørende og din læge signalerer, at det var din egen skyld. Og den situation ville være så traumatisk, at de fleste ikke tør udsætte sig for den.

»Civil ulydighed« kræver generelt psykisk overskud og usædvanligt mod. En politisk beslutning om screening er derfor ikke bare et tilbud, for bordet fanger, selvom tilbuddet skader flere, end det gavner.

Enkelte helbredskontroller kan måske forsvares et stykke hen ad vejen, men flere tilbud til samme målgruppe duer slet ikke, for de samlede ulemper tvinger vægtskålen helt i bund, så fordelene kun kan øjnes, hvis vi står så meget på tæer, at vi taber jordforbindelsen.

Kravet om »helbredsbeviser« er en illusion om sikkerhed, som hverken lægerne eller politikerne endnu tør anfægte, men hvis vi ikke gør os fri af den illusion, bliver vores forunderlige tilværelse reduceret til en bekymret rutine, og det kan ikke være den dybere mening - autonome valg og visioner kan desværre kun udfolde sig i livets uforudsigelighed, for det er vores udfordrende grundvilkår!

For at undgå flere misforståelser end nødvendigt vil jeg pointere, at vi naturligvis bør »lytte« til vores krop og søge læge ved mislyde. Balancen mellem at være tonedøv i den henseende og en særligt lydhør hypokonder er svær at definere. Men banale forkølelser, myoser og småskrammer heler faktisk uden piller og hostemedicin. I det hele taget læger tiden mange sår.

Virkelig forebyggelse har teoretisk meget større betydning end disse kontroller, men vi famler stort set i blinde. Misbrug af tobak og alkohol er dog klart skadeligt. Efter alt at dømme ville det også være meget gavnligt at begrænse mængden af de utallige syntetiske substanser, vi udsættes for, og som vores organisme slet ikke er skabt til at forsvare sig mod. Men det strider desværre mod industriens interesser, der jo med stor succes forsvares via lobbyvirksomhed i bl.a. EU.

I første omgang må vi punktere illusionen om helbredskontroller hos raske folk. Det kan vi sagtens overkomme i fællesskab, og så bliver der virkelig frigjort store resurser: Lægemanglen forvandles til et passende overskud med tid til at hjælpe og lytte til de syge. Og de raske slipper for en forkrampet bekymring.

Som næste skridt kan vi så ophøje diskussionen til at definere mere livsduelige betingelser for autonomi og kreativitet.