Sociale ydelser og faglige forklaringer

Ankestyrelsen har udsendt en publikation [1], hvor der redegøres for udviklingen på førtidspensionsområdet. Det fremgår, at antallet af tilkendelser viser en svag, men uomtvistelig, stigende tendens. At helbredsforholdene fortsat udgør hovedbegrundelsen for at kompensere (i mere end 95% af tilkendelserne). At tilkendelser, der begrundes med udgangspunkt i en psykisk sygdom, udgør ca. 38% og udviser en stigende tendens.

Det er overraskende, at »talanalyserne« ikke beskæftiger sig med, hvorvidt kommunerne lever op til pensionslovens § 19.3, hvor der står, at det er en betingelse for at tilkende førtidspension, at der foreligger en faglig forklaring på, hvorfor pågældendes arbejdsevne anses for varigt nedsat. At undladelsen er beklagelig, skyldes følgende.

Som citeret er det i »de nye tider« påkrævet at synliggøre, i hvilken forstand konkrete afgørelser begrundes ved hjælp af en socialfaglig forklaring, som gør det gennemskueligt - for læg og lærd - hvorfor det vurderes, at arbejdsevnen er varigt nedsat til et niveau, der ikke er foreneligt med selvforsørgelse. Hvis helbredsforholdene ikke kan forklare stigningerne, hvad så? Er det en mulighed, at den nye lov - i strid med intentionerne - har medført en tiltagende sygeliggørelse af sociale og eksistentielle problemer? Se Tabel 1 .

I situationer, hvor skånebehovet ikke er tilpas åbenbart, og der ikke eksisterer forløbsundersøgelser, som kan underbygge et lægefagligt begrundet sagkyndigt skøn over prognosen under forskelligartede omstændigheder, løses de admini-strative problemer på området ved at retliggøre de involve- rede holdningsmarkeringer. Selvom det altså er »socialfolkene« herunder ikke mindst DJØF'erne, som bestemmer, hvad der skal ske, har alle - læg som diverse lærde - en interesse i at skabe en smule albuerum til at udvikle lødigheden af de faglige begrundelser for at anbefale dette og hint.

I det følgende fremlægges overvejelser og synspunkter, som har at gøre med det menneskesyn og de behandlingsfilosofier, som bestemmer, hvad samtlige aktører tænker og mener om de vanskelige sager.

Hverdagslivets psykopatologi

Når den sociale identitet er truet, og det ikke er muligt at tænke og handle sig ud af problemerne, er der risiko for, at opmærksomheden rettes mod de reaktive fænomener, som jævnligt omkranser eksistentielle situationer præget af »kognitiv håbløshed«.

Heldigvis er homo sapiens rimelig simpelt indrettet. Der er fire måder at reagere på. Vi kan: 1) »gå i kroppen« (somatisere), 2) tage skylden og skammen på os (den depressive position), 3) give andre skylden (kværulanteri, paranoia) og endelig, 4) holde det hele på afstand ved at udvikle tvangspræ- gede ritualer (OCD, spiseforstyrrelser, misbrug). Uspecifikke hukommelses- og koncentrationsvanskeligheder samt angst og udtrætningsfænomener kan gøre sig gældende med større eller mindre vægt i forskellige konkrete forløb.

Bemærk: Der er tale om »normalpsykologiske varianter«. Borgerne går til lægen, fordi fænomenerne opleves som både udefrakommende (de er »jeg-fremmede« ligesom sygdomstegn) og ubehagelige.

Symptomerne - som det herefter hedder - veksler ofte i forskellige konkrete forløb. Diagnostikken er underlødig = tilfældig/modepræget.

Hvad med prognosen? Som udgangspunkt er der næppe grundlag for at formode, at nogle relativt almindeligt forekommende normalpsykologiske fænomener skulle have en dårlig prognose endsige give anledning til varig invaliditet. Fastfrysninger karakteriseret ved, at den sociale identitet udkrystalliserer sig omkring en sygerolleidentitet, kan derfor tvangfrit forklares som et resultat af sociale processer, hvor de pågældende borgere af betydningsfulde personer i omgivelserne bekræftes i, at ubehaget er kronisk.

Vi er nu tæt på en konfrontation mellem to forskellige menneskesyn med hertil hørende psykologier. Noget foren-klet er der tale om et slagsmål mellem Descartes og Newton. Mellem mekaniske skub og træk (fortiden) og usynlige (tyngdekraften) til sig trækkende kræfter (forestillinger om fremtiden).

Descartes: Newton

Kausalitetstænkning: Procestænkning

Fokuserer på begrænsninger: Fokuserer på muligheder

Determinisme: Indeterminisme

Fokuserer på fortiden: Fokuserer på fremtiden

Behandlingsorienteret: Handlingsorienteret

Drifts- og motivations-: Socialpsykologiske

psykologier og behaviorisme: identitetsteorier

Den mekanistiske synsvinkel er som en hovedregel uproblematisk i forhold til objektiverbare sygdomme og psykoser. Vendes blikket mod prognosen for både normalpsykologiske fænomener og »hverdagslivets kropslige ubehag«, er opfattelsen modsætningsvist særdeles dubiøs. Begrundelsen er den, at mennesker meget langt hen ad vejen har de oplevelser/følelser, som de tror, de skal have. Tænk på loven om selvopfyldende profetier, placeboeffekter og de positive resultater af kognitiv behandling. Bemærk: Den traditionelle diskussion om simulation og »renteneuroser« hører hjemme i den mekanistiske lejr, hvor man enten bliver ramt af en sygdom eller simulerer (bevidst eller ubevidst). I den socialpsykologiske optik går man ud fra, at den menneskelige suggestibilitet på det nærmeste er grænseløs, således at det drejer sig om at skærpe bevidstheden om, hvad der siges og gøres i de sociale sammenhænge, der former de fremadrettede perspektiver på funktionsevnen og den sociale identitet.

Den socialpsykologiske vinkel indebærer, at det ikke er tilstrækkeligt at udfærdige en tværsnitsbeskrivelse af arbejdsevnen. Der skal også præsteres en redegørelse, som belyser de initiativer, der har været iværksat for at ændre på de tankemønstre, der står i vejen for et konstruktivt samarbejde om den fremtidige selvforsørgelse.

Konklusioner: 1) Ankestyrelsen bør vejlede kommunerne om, hvordan man lever op til lovgivningens forklaringskrav. 2) Der er brug for at gøre det begribeligt for de politiserende embeds-m/k i Socialministeriet (ingen lovhjemmel for de indskrænkende direktiver [2]), at det i en situation, hvor helbredshensynet fortsat er hovedbegrundelsen for at tilkende både midlertidige (sygedagpenge, revalidering) og varige ydelser (fleksjob, førtidspension), er meget lidt hensigtsmæssigt af hensyn til det faglige niveau i systemet at ekskommunikere den kliniske socialmedicin, som reelt er den eneste fagdisciplin, som har lidt forstand på den biologiske, sociale, kulturelle og individualpsykologiske baggrund for »de vanskelige sager«. 3) Klinikere bør tilskyndes til at overveje rationalet for det tvivlsomme budskab, at »hverdagslivets helbredsproblemer« gør det hensigtsmæssigt at anbefale relativt langvarige tilbagetrækningsreaktioner.