Som man spørger, får man svar

I Ugeskriftet refereredes YL's første undersøgelse af den kliniske basislægeuddannelse (KBU) [1]. Tilfredsheden blandt de adspurgte var ikke overbevisende, men undersøgelsen lader meget tilbage at ønske, og man kan stille store spørgsmålstegn ved undersøgelsens validitet. Hvad værre er - undersøgelsen udstiller et overraskende lavt ambitionsniveau for KBU hos foreningens uddannelsesudvalg.

Bølgerne gik ellers højt tilbage i 2007, da aftalen om den nye speciallægeuddannelse blev forhandlet på plads. Der var forståeligt højrøstet debat om den nye fireårsregel og den forkortede basislægeuddannelse. Mange medlemmer udtrykte deres utilfredshed i dette tidsskrift og i andre fora. De vedvarende forsvarende argumenter fra Uddannelsesudvalget var: 1) Vi havde opnået betydelig indflydelse på principperne for KBU og dermed forventeligt en betydeligt højere uddannelseskvalitet. 2) KBU skulle være en succes, ellers ville kriterierne for aftalen om fireårsregelen ikke være opfyldt, og aftalen skulle genforhandles. Det lyder jo besnærende.

Tilbage til undersøgelsen. Spørgsmålene i undersøgelsen retter sig mod, hvorvidt formelle forhold er opfyldt. Der spørges: Er der lavet en uddannelsesplan, et uddannelsesprogram, vejledningssamtaler osv.? Samtidig spørges der til tilfredsheden med KBU. Man må stille sig spørgsmålet, om det virkelig er kriterier som disse, uddannelsesudvalget vil benytte som kvalitetsindikatorer for KBU. Kvaliteten i KBU kan ikke vurderes på f.eks. andelen af gennemførte vejledningssamtaler, idet vejledningssamtalerne de facto er af svært varierende kvalitet. Andelen, der faktisk gennemfører samtalerne, er af sekundær interesse. Tilsvarende:

Såfremt lægernes overordnede tilfredshed med KBU skal benyttes som kvalitetskriterium, må det vel kræve, at de adspurgte KBU-læger har fuldt indblik i intentionerne med KBU-uddannelsen. Uden at ville fornærme, må det nok siges at være tvivlsomt, om det er tilfældet.

Et andet punkt er formuleringen af spørgsmålene. De begreber, der spørges til, er de samme, som benyttes i målbeskrivelsen, og det forekommer umiddelbart rimeligt.

Men kender KBU-lægerne begreberne? Hvad er et uddannelsesprogram, og kan de skelne det fra en uddannelsesplan? Det er tankevækkende, at ca. 50% svarer »nej« eller »ved ikke« til, hvorvidt de har haft et uddannelsesprogram til deres KBU-stillinger. Det skal nævnes, at der er uddannelsesprogrammer til alle stillingerne, og at de ligger på videreuddannelsesregionernes hjemmesider, se et eksempel [2]. Endnu et eksempel på tvetydig formulering: Der spørges til tilstrækkeligheden af supervisionen i forhold til KBU-lægens behov.

Det er helt uklart, hvad der menes med spørgsmålet. Er der tale om dagligdags ad hoc-supervision i forbindelse med et klinisk problem, eller er der tale om struktureret obligatorisk supervision som omtalt i målbeskrivelsen for KBU. Forskellen er stor. Den daglige kliniske supervision er et spørgsmål om tryghed og arbejdsmiljø for KBU-lægen, men har absolut intet med KBU-kvaliteten at gøre.

Man må rimeligvis undre sig over, at der ikke spørges til, om KBU-lægerne har tilegnet sig de 15 overordnede læringsmål. Er KBU-lægerne overhovedet fortrolige med de 15 læringsmål? Vejlederne kunne med rette stilles samme spørgsmål. Dette er specielt interessant, idet kongstanken i overgangen fra turnus til KBU netop er de 15 læringsmål.

Udelukkende ved indførelse af disse læringsmål kunne KBU blive en succes. Ved opfyldelse af disse læringsmål skulle KBU-lægen lære at bære kitlen - hovedmålet med KBU. Er det ikke så interessant, at det skal ofres et spørgsmål?

Jeg undrer mig over, at KBU-systemets indflydelse på arbejdstilrettelæggelsen på sygehusene ikke indgår i undersøgelsen. Det er et faktum, at KBU flere steder har undermineret de eksisterende vagtlag, så væsentlige andele af vagterne nu dækkes af vikarierende læger.

Problemet er størst på de perifert beliggende sygehuse (populært kaldet »den rådne banan«). Det må da spille en rolle for KBU-lægernes arbejdsmiljø, at den superviserende mellemvagt ikke er ansat på afdelingen. Og det er da helt oplagt, at det må influere på kvaliteten af KBU-uddannelsen.

Er medlemmerne af uddannelsesudvalget bevidste om de faktiske forhold på sygehusene? At inten-tionerne bag KBU ikke opfyldes i dagligdagen, er tydeligt for enhver, der arbejder sammen med KBU-læger, men dette faktum drukner i begrebstunge indlæg om KBU. Intention: struktureret supervision af ældre kollega mhp. oplæring i den kliniske diagnostiske proces. Virkelighed: KBU-lægerne går alene på en akutmodtageafdeling med mulighed for tilkald af en ældre kollega ved behov. Intention: Vejleder og KBU-læge skal være fortrolige med de 15 læringsmål. Godkendelsen sker løbende. Virkelighed: KBU-lægen skal minde vejleder om slutevalueringssamtalen og - »Nå ja - der var jo også noget med nogle underskrifter - det ordner vi lige«. Intention: KBU-lægerne skal have en individuel uddannelsesplan, og det daglige arbejde skal tilrettelægges derefter. Virkelighed: Ingen er bekendt med indholdet af uddannelsesplanerne (i bedste fald kan KBU-lægen måske huske, hvad der står).

Med det ambitionsniveau, som uddannelsesudvalget her præsenterer, bliver man retmæssigt bekymret over, hvordan kvaliteten skal måles, når der skal laves en endelig evaluering af KBU.

Sundhedsstyrelsen foretager angiveligt en evaluering i efteråret 2010. Man må stille sig følgende spørgsmål:

• Har Lægeforeningen tænkt sig at lave en endelig evaluering?

• Hvordan er Lægeforeningens plan for evaluering af kvaliteten af KBU?

I denne forbindelse er det interessant at få oplyst:

• Hvilke kriterier indgår i vurderingen? Er det de samme spørgsmål som i den aktuelle undersøgelse?

• Skal alle basislæger spørges (den aktuelle undersøgelse er kun lavet med 132 KBU-læger - hvad med de sidste 300 pr. halvår)?

• Skal andre grupper inddrages, f.eks. vejledere, uddannelsesansvarlige overlæger, uddannelseskoordinerende yngre læger (UKYL)?

• Hvilken undersøgelsesform? Spørgeskemaer, strukturerede interview, kvalitative undersøgelser?

• Indgår KBU-systemets indflydelse på arbejdstilrettelæggelsen på afdelingerne som et kriterium?

• Indgår de obligatoriske kursers integration i den daglige klinik som et kriterium?

Omlæggelsen fra turnus til KBU er så gennemgri-bende for lægernes arbejdsmiljø og uddannelses-kvalitet, at det må betragtes som tvingende nødvendigt med en relevant og dybdegående evaluering. At fremlægge en undersøgelse som den aktuelle er simpelthen en hån mod alle de kolleger, der arbejder med KBU.

En relevant gennemgang må nødvendigvis indeholde følgende punkter:

• Omfattende kvalitative interview med større stikprøve af såvel KBU-læger, vejledere som UKYL'er. Herunder kortlægges:

• Kendskab til centrale uddannelseselementer i KBU, i særdeleshed de 15 læringsmål.

• Kvalitet af gennemførte evalueringssamtaler.

• Kvalitet af hjælperedskaber i evaluering af KBU-lægerne (porteføljer m.m.).

• Omfang af struktureret supervision.

• Omfattende gennemgang af arbejdstilrettelæggelsen på afdelingerne.

• Indgår struktureret supervision, evaluering af læringsmålene og evalueringssamtaler i skemaplanlægningen?

• De facto-arbejdsfunktion for KBU-lægerne.

• KBU's indflydelse på vagtdækningen.

• Gennemgang af KBU-lægernes videre karriere efter KBU.

• Tilgængelighed af introduktionsstillinger.

• Har KBU-lægernes erfaring i forhold til de tidligere turnuslægers erfaringer indflydelse på tilgængelighed og valg af uddannelsesstillinger?