Skip to main content

Speciallægepraksis og omsætningsloft

Adjungeret lektor, overlæge, praktiserende speciallæge, dr.med., BA, Ole D. Wolthers, Børneklinikken Randers. E-mail: akk.odws@dadlnet.dk

8. jun. 2012
7 min.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

Siden 2008 har der været øget pres på samfundsøkonomien og derfor også på de offentlige sundhedsbudgetter. Danske Regioner og Foreningen af Praktiserende Speciallæger indgik sidste år en ny overenskomst. Et af hovedpunkterne heri var en grænse for omsætningsstigningen i speciallægepraksis på 1,25%. Samtidig blev det aftalt, at en omsætningsstigning kun ville blive accepteret, hvis den skyldtes en stigning i patientindtaget. Hvis omsætningsstigningen er over 1,25%, vil Regionerne modregne den stigning, der ligger over, i de udbetalte honorarer. Med andre ord: Er aktiviteten for høj, bliver honorarerne tilsvarende mindre. Aftalen rummer den tilføjelse, at ikke kun den eller de praksisser, der har en for høj stigning i omsætningen vil blive trukket i honorar, det vil samtlige praksisser i det pågældende speciale - også dem, der ikke ligger over en stigning i omsætning på 1,25%.

Overskridelse

Efter de første fem måneder af den nye overenskomstperiode har det nu vist sig, at omsætningsstigningen i denne periode ligger så højt som 5-6% for flere specialer. Denne stigning modsvares af en stigning i antallet af behandlede patienter til 58.000 mod forventet 27.000. Den øgning i antal behandlede patienter, der ligger over de 1,25% i omsætningsstigning, vil speciallægerne ikke få betaling for. En tilbageholdelse af honorar kan kun undgås, hvis antallet af patienter i de resterende syv måneder af det første overenskomstår reduceres tilsvarende, så antallet efter 12 måneder ikke bringer omkostningsstigningen over 1,25%. Den netop meddelte opgørelse for de første seks måneder viser kun et mindre fald i omsætningsstigningen i forhold til femmånedersstatus.

Luk klinikken og hold fri!

Sagen er prekær for Foreningen af Praktiserende Speciallæger. Derfor skrev formand Niels Siebuhr og næstformand Mikkel Holmelund den 27. april 2012 et brev til samtlige praktiserende speciallæger, som har overenskomst med Regionerne. I brevet hedder det, at »... medlemmerne opfordres til at drosle ned. Det kan eksempelvis ske ved at lukke klinikken og efteruddanne sig, lukke tidligere, holde nogle ekstra fridage eller lignende« (Politiken, den 16. maj 2012).

Unødig konfrontation

Opfordringen til at lukke speciallægepraksis ned nogle dage i en situation, hvor der er stor efterspørgsel på speciallægehjælp, er decideret utaktisk, ja undskyld, pinligt flovt. Mest af alt fordi den virker simpelt konfrontatorisk. Sådan blev den da også straks opfattet af både repræsentanter for regionspolitikere og patientforeninger samt af sundhedsministeren (Politiken, den 16. maj 2012). Det er som om, Foreningen af Praktiserende Speciallæger ikke har gjort sig tanker om, hvordan speciallægepraksis' samarbejde med de mange patienter, henvisende læger, samarbejdspartnere på hospitaler og socialforvaltninger m.fl. påvirkes af, at speciallægepraksis lukkede ned i en situation, hvor et stigende antal patienter søger speciallægepraksis. Det ser ud som om, man slet ikke har gjort sig tanker om, hvad det betyder for patienterne, eller hvordan det krænker speciallægers ansvarsfølelse, engagement og omhu over for patienterne først og fremmest, og over for de mange samarbejdspartnere i den øvrige sundhedssektor?

Manglende hjemmearbejde

Det havde klædt Foreningen af Praktiserende Speciallæger at gøre sine medlemmer opmærksom på, at stigningen i omsætningsprocenten ser ud til at blive for stor og opfordre til, at medlemmerne indrapporterer deres bud på, hvad det kan skyldes, praksis for praksis, speciale for speciale, region for region. Samtidig kunne man have lagt op til overvejelser om, hvorfor en bestemmelse om en fastlagt grænse for omsætningsstigning på 1,25% er et uhensigtsmæssigt instrument til begrænsning af udgifterne til speciallægepraksis. Det er indlysende, at det var et hjemmearbejde, som lægepolitikerne burde have gjort, før de indgik overenskomst.

Vanskeligheder ved omsætningsloftet

Det er klart, at det vil være vanskeligt med succes at implementere en begrænsning i stigningen i omsætningsprocent i en sektor, hvor indtjeningen udelukkende er baseret på akkordarbejde, kombineret med en meget stor patientsøgning. Det er også klart, at et omsætningsloft, der er defineret ved en grænse for omsætningsstigning, vil virke mindre uhensigtsmæssigt jo flere praksisser, den baseres på, og jo mere homogent praksisserne drives. For de ca. 4.000 alment praktiserende læger vil der være færre uønskede virkninger, end for de 1.100 forskelligartede speciallægepraksisser. Og for de små specialer med mindre end 20-30 praksisser i landet vil en omsætningsgrænse så lav som 1,25% næsten med sikkerhed være forbundet med problemer. Omsætningsgrænsen vil være overskredet, hvis der blot har været en sygemelding af én speciallæge i det år, der anvendes som sammenligning, hvorved den samlede omsætning for specialet kan være 1 mio. lavere end sædvanligt, eller hvis en praksis sælges og en ny speciallæge har et i øvrigt legitimt behov for at øge omsætningen fra et lavt niveau til et højere for at kunne afbetale etableringslån og -udgifter.

Bager for smed

Det er ikke rimeligt, at den enkelte speciallægepraksis skal reduceres i honorarer, fordi en eller flere andre praksisser på grund af prioriteringer i hospitalssektoren, der ikke berører denne praksis, ændrer aktivitetsniveau, eller fordi en enkelt praksis eller flere ændrer faglig profil og ydelsesmønster, eller fordi andre praksisser er blevet handlet for nylig, eller fordi der har været sygdom hos kolleger. Det er ikke rimeligt, at en speciallægepraksis kan straffes økonomisk på grund af variationer i aktivitetsniveauet i andre praksisser. Det er at rette bager for smed.

Andre reguleringsmetoder

Man spørger sig selv om, hvorfor lægepolitikere og regionspolitikere har været så forhippede på at indføre denne model til begrænsning af omsætningen i speciallægepraksis. Man forstår naturligvis, at lægepolitikere og regionspolitikere kan blive ofre for et uigennemtænkt vertikalt politisk dekret. Det ville ikke være hverken første eller sidste gang. Spørgsmålet er dog så meget desto mere påtrængende, fordi der i mange år har været og fortsat er et andet reguleringsinstrument i anvendelse. Indtil for få år siden var der for alle speciallægepraksis tre såkaldte omsætningsgrænser, hvor det var defineret, at ved bestemte omsætningsniveauer (»knækgrænser«) reduceredes speciallægens honorar med stigende procentsatser. Det regulerede omsætningen i speciallægepraksis i mange år. I dag er der stadig én omsætningsgrænse tilbage, den varierer fra speciale til speciale og definerer, ved hvilken omsætning honorarerne reduceres med 40%.

Om igen

Havde lægepolitikerne og regionspolitikerne gjort deres hjemmearbejde, analyseret de komplicerede, heterogene og specifikke vilkår for de enkelte specialer i speciallægepraksis i Danmark, havde de sørget for at gennemføre et loft, som rammer den enkelte praksis og kun den. Man kunne have indført yderligere en knækgrænse, som lå sådan, at incitamentet til at øge omsætningen over den var lavt eller ikke til ste de. Så havde lægepolitikerne og speciallægerne kunnet bidrage til en opbremsning af de offentlige sundhedsbudgetter med lige dele respekt for patienterne, regionspolitikerne og sig selv i behold. Havde de haft en smule mere udsyn, havde de taget en debat om, hvordan man overenskomstmæssigt kan imødekomme de mange tusinde flere patienter, som i disse år søger speciallægepraksis. Lad os håbe, at det ikke er for sent. Lad os tage initiativ til snarest at genforhandle reguleringen af omsætningen i speciallægepraksis, så vi kan tilgodese både den stigende patientsøgning til speciallægepraksis, heterogeniteten i speciallægepraksis og den enkelte praksis' økonomiske autonomi.

> Svar:
Ikke grundlag for at genforhandle økonomirammen

af Mikkel Holmelund, næstformand i FAPS, E-mail: mholmelund@dadlnet.dk

Interessekonflikter: ingen

ODW anfører korrekt, at der i de senere år har været pres på de offentlige sundhedsbudgetter. Det har medført, at regionerne er blevet pålagt budgetansvar. Det betyder, at budgetterne ikke kan overskrides. Det er derfor ikke overraskende, at speciallægepraksis i lighed med andre ydergrupper som almen praksis, fysioterapeuter m.fl. har måttet acceptere en begrænset aktivitetsvækst.

ODW anfører, at regionspolitikere og lægepolitikere har været forhippet på at indføre en begrænsning af omsætningen i speciallægepraksis. Det er naturligvis ikke korrekt, men FAPS måtte i lyset af vilkårene i den offentlige sundhedsøkonomi erkende, at regionerne har begrænsede midler til at købe sundhedsydelser for i speciallægepraksis. Ligesom det gør sig gældende i den øvrige primærsektor såvel som i sekundærsektoren. I denne sag deler alle sektorer de samme vilkår.

Valget af en ramme på specialeniveau blev forudgået af mange overvejelser og blev i sidste ende valgt som den mindst ringe løsning. Der er grundlæggende tre muligheder: en ramme på sektorniveau, på specialeniveau eller på praksisniveau.

En ramme på sektorniveau ville medføre, at alle speciallæger ville blive ramt, hvis den samlede økonomiramme blev overskredet. Hvis f.eks. et eller flere store specialer fortsatte stigningen i aktiviteten som i de forudgående år, ville det medføre, at alle medlemmer, uanset speciale, ville få nedsat deres reguleringsprocent. Det er vanskeligt at forestille sig, at det blandt alle speciallæger i de 16 praksisspecialer ville være muligt at skabe en kollegial solidaritet, endsige forståelse for rimeligheden, i en sådan model.

En ramme på praksisniveau ville have andre, yderst urimelige konsekvenser for en hel række kolleger, som ville blive fastlåst på en meget lav omsætning. Det kunne være en uheldig kollega, som pga. sygdom havde måttet nedsætte aktiviteten i 2010. Eller nynedsatte kolleger, der netop havde købt en nedslidt praksis. Begge disse modeller ville være gift for den kollegiale sammenhængskraft i vores sektor.

Kun inden for det enkelte speciale vil det være muligt at appellere til og opnå forståelse for behovet for kollegial solidaritet. Dvs. at rette smed for smed og bager for bager.

Knækmodellen blev naturligvis inddraget i forhandlingerne, men den imødekommer ikke regionernes behov for budgetsikkerhed, som både Finansministeriet og Rigsrevisionen nøje overvåger. Der er alt i alt ikke noget grundlag for at genforhandle økonomirammen.