Skip to main content

Stort potentiale for udvikling af psykiatrien

Evidens udfordrer klinisk psykiatrisk praksis og stimulerer til teoretisk nytænkning.
Måske skal vi åbne for nye veje i forskning?
Måske skal vi åbne for nye veje i forskning?

Overlæge, forskningslektor Bodil Aggernæs, Afdeling for Børne- og Ungdomspsykiatri, Psykiatrien Region Sjælland, Roskilde og Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet. E-mail: email: boag@regionsjaelland.dk. Interessekonflikter: ingen

1. maj 2019
6 min.

Med akronymet ESSENCE har Gillberg sat fokus på en gruppe ofte overlappende neuroudviklingssyndromer, der kan observeres hos førskolebørn, og hvor de fleste syndromer er svære at afgrænse kategorisk, idet de består af en blanding af symptomer fra forskellige normale fordelingskurver [1]. Tiltagende genetisk og neurovidenskabelig evidens understøtter heller ikke de kategorisk afgrænsede diagnoser, som i dag benyttes i psykiatrien [2]. En intens forskningsindsats, RDoC-projektet, pågår derfor aktuelt ud fra et ønske om at skabe et nyt grundlag for fremtidens diagnostik, der kan inddrage en dimensional forståelse af fænomener, og hvor neurobiologisk viden kobles til viden om adfærd. Sjældne genetiske varianter er vist med stor effekt at være involveret i udvikling af psykisk lidelse og har overraskende vist sig ikke at være specifikt relateret til unikke sygdomskategorier [3]. Den samme genetiske variant kan således være involveret i hele sygdomsspektret fra mental retardering over autisme, skizofreni, bipolar affektiv lidelse til unipolar depression. I dette lys står psykiateren ved diagnostik overfor både en dimensional og en transdiagnostisk udfordring.

Alternative hypoteser

Ovennævnte evidens inviterer til nye måder at forstå psykisk lidelse på og gør det relevant at overveje alternative/supplerende hypoteser til de nuværende fremherskende hypoteser f.eks. om depression og psykose som et resultat af transmitterdysfunktioner. Supplerende hypoteser kan potentielt bidrage til at forklare den begrænsede evidens for effekt af SSRI-præparater (en gruppe antidepressive medikamenter, red.) og antipsykotika, der lige nu påvises i mange studier [4].

En dynamisk model for udvikling af psykisk lidelse kan tænkes, hvor stress som et resultat af uafstemte forventninger mellem individ og omgivelser indgår som en vigtig udløsende og i nogle tilfælde vedligeholdende faktor for psykisk lidelse. Et centralt omdrejningspunkt i en sådan model kunne være, hvordan individet kan have en sårbarhed, f.eks. kognitiv, som, hvis den ikke erkendes, identificeres, forstås og mødes, kan betyde, at individet fastholdes i en stresstilstand, der rent biologisk påvirker hjernen og derved sekundært yderligere kan forringe individets kognitive funktion, og, hvis tilstanden er længerevarende, kan bidrage til udvikling af manifeste kliniske symptomer f.eks. i form af depression, angst, tvangssymptomer eller psykose [4].

Afvigende/normalt

I den sammenhæng synes det relevant at skelne mellem, hvad der er afvigende, og hvad der er normalt. Stress kan jo være en normal reaktion på vedvarende afvigende betingelser hos et sårbart individ, udfordringer i det sociale miljø eller begge dele. En klinisk manifestation kan derfor i realiteten være et resultat af både en normal reaktion på afvigende betingelser og et afvigende udgangspunkt, der ikke i sig selv behøver at være klinisk patologisk. Dette syn, som f.eks. præsenteres af Belmonte et al [5], står i kontrast til de mere klassiske hypoteser om psykisk lidelse som enten psykodynamisk funderet, hvor en afvigende relation til særligt primære omsorgspersoner antages at sætte biologiske spor, eller som neurobiologisk funderet, hvor udvikling af psykisk lidelse forstås på baggrund af en forudprogrammeret biologisk disposition.

Det er efter min opfattelse helt centralt for forskning at arbejde ud fra sammenhængende teoretiske modeller, der ud over at forholde sig til biologiske og psykologiske mekanismer også inddrager betydningen af sociale mekanismer og således tager den fulde konsekvens af den bio-psyko-sociale model, som vores lærebøger refererer til.

Kulturforskelle

Et udredningsfokus på validitet af diagnoser i forskning, ikke alene reproducerbarhed, er efter min opfattelse underprioriteret i psykiatrisk forskning og rummer et kæmpe potentiale. I den sammenhæng er betydningen af de kulturforskelle, der hersker omkring udredning og behandling i de psykiatriske specialer væsentlig at undersøge, f.eks. hvad det betyder, at voksenpsykiatere ikke uddannes til at se, forstå og behandle udviklingsforstyrrelser og derfor vil være tilbøjelige til at overse dem [4]. Et andet kulturelt forhold, der er en væsentlig hindring for udvikling af psykiatrien, er den manglende italesættelse af den betydning, det har for diagnostik og behandling, at nogle diagnoser overvejende har en psykodynamisk forforståelse, mens andre overvejende har en neurobiologisk. Kliniske symptombilleder vil ofte kunne placeres i flere forskellige diagnostiske kategorier, der kan være guidet af konkurrerende forforståelser. Da den prognostiske erfaring, som diagnoser indeholder, vil være afhængig af den behandlingstilgang, som forforståelsen afføder, kan der principielt være prognostisk erfaring, som vil kunne komme en anden diagnose til gode, hvis der kunne bygges bro mellem konkurrerende forforståelser og diagnoser.

For at kunne bygge bro mellem forskellige forforståelser og diagnoser er det nødvendigt at undersøge betydningen af forskellige kulturers aftryk på afgrænsning af og identifikation af lidelse, herunder hvordan man »kan gå forbi hinanden« og uden at vide det kan have forskelligt rationale, ikke blot f.eks. forældre ift. børn/unge, men også professionelle behandlere ift. hinanden og til den psykisk lidende. Det sociale støttesystem, som vi har opbygget ud fra de bedste intentioner, kan utilsigtet i nogle tilfælde være den største hindring for at sikre optimal hjælp og kan derved medvirke til at fastholde individet i en kronisk stresstilstand, der kan være vedligeholdende for den psykisk lidendes kliniske manifestationer.

Den sociale relation

Den ovennævnte dynamiske model for udvikling af psykisk lidelse tager afsæt i en erkendelse af nødvendigheden af at inddrage betydningen af den sociale relation, ikke kun ud fra et tilknytningsperspektiv, men som en aktiv medspiller eller modspiller.

Det er efter min opfattelse helt centralt for forskning at arbejde ud fra sammenhængende teoretiske modeller, der ud over at forholde sig til biologiske og psykologiske mekanismer også inddrager betydningen af sociale mekanismer og således tager den fulde konsekvens af den bio-psyko-sociale model, som vores lærebøger refererer til. Derudover er det vigtigt, at modellerne kan skelne mellem betydningen af sårbarhed, kompenserende mekanismer og stressudløsende årsager. For at sikre at alle klinikere og forskere tager afsæt i den samme grundlæggende forståelse af begreber som f.eks. psykose eller autisme, er der samtidig behov for at skabe rammer for en konsistent brug af teoretiske begreber. Måske skal vi åbne for nye veje i forskning?

Forforståelser

En undersøgelse med antropologisk afsæt og fokus på den diagnostiske udfordring kunne f.eks. belyse betydningen af forforståelser og forventninger til diagnostisk afgrænsning i forskellige diagnostiske kulturer eller betydningen af forskellige forforståelser hos barnet/den unge, forældre og det professionelle system.

Et andet muligt studium, der kunne designes som en RCT (randomiseret klinisk undersøgelse, red), kunne undersøge effekt af behandling i forløb udredt efter en ny dimensional, transdiagnostisk tilgang og sammenligne med effekt af behandling i forløb udredt efter en traditionel kategorisk tilgang. Den dimensionale, transdiagnostiske udredning skulle omfatte en systematisk udredning af symptomer, herunder screening for udviklingsmæssige afvigelser, symptomer på angst, depression, tvangssymptomer og psykose, samt udfordringer i socialt samspil, kognitive udfordringer inkl. eksekutive dysfunktioner og påvirket forestillingsevne, og endvidere afdække udfordringer i det sociale miljø. Fokus for udredningen skulle være at identificere problemer og om muligt skelne mellem betydningen af sårbarhed, kompenserende mekanismer (f.eks. individets kognitive ressourcer eller sociale omgivelser – familie, skole, sociale netværk mv.) og stressudløsende årsager (belastning, at nå tærsklen for sin kognitive formåen, somatisk lidelse etc.). Herefter planlægges en intervention, der retter sig mod at reducere stress, støtte op om identificeret sårbarhed og at understøtte og forstærke kompenserende mekanismer.

Vejen ligger åben for at udvikle de psykiatriske specialer, en kompleks, men utrolig spændende opgave!

Referencer

LITTERATUR

  1. Gillberg C. The ESSENCE in child psychiatry: early symptomatic syndromes eliciting neurodevelopmental clinical examinations. Res Dev Dis 2010;31:1543-51.

  2. Cuthbert N, Insel R. Toward the future of psychiatric diagnosis: the seven pillars of RDoC. BMC Med 2013;11:126.

  3. Craddock N, Owen M. The Kraepelinian dichotomy – going, going . . .but still not gone. Br J Psychiatry 2010;196:92-5.

  4. Aggernæs B. Autism: a transdiagnostic, dimensional construct of reasoning? Eur J Neurosci 2018;47:515-33.

  5. Belmonte MK, Cook EH Jr, Anderson GM et al. Autism as a disorder of neural information processing: directions for research and targets for therapy. Mol Psychiatry 2004;9:646-63.