Strukturdebatten: Psykiatri som en del af sundhedsvæsenet

Behandlingspsykiatri og socialpsykiatri

Dansk Psykiatrisk Selskab har i juni 2004 udgivet en hvidbog »Kerneopgaver og udfordringer 2004-2010«. I denne foretages en analyse af psykiatriens kerneopgaver. Der skelnes overordnet set mellem behandlingspsykiatri og socialpsykiatri. Behandlingspsykiatrien udgøres af hospitalspsykiatrien og distriktspsykiatrien, og hovedopgaverne er undersøgelse, diagnostisk udredning og behandling. Mere end hver femte borger rammes på eller andet tidspunkt af en psykisk lidelse, hvorfor problemstillingen om i fremtiden at kunne tilbydes kvalificeret psykiatrisk behandling, vil kunne ramme alle direkte eller som pårørende. Socialpsykiatri opfattes i hvidbogen som den indsats, der varetages over for psykisk syge, når behandlingen er afsluttet, eller når patientens psykiske tilstand har nået et stationært niveau. Hvidbogen munder ud i en konklusion, der stærkt anbefaler, at behandlingspsykiatrien organiseres i de fremtidige regioner sammen med det øvrige sundhedsvæsen.

Psykiatriens tilhørsforhold - regioner eller kommuner?

Hvidbogen bliver derved et indlæg i Strukturkommissionens oplæg til en fremtidig organisering af den offentlige forvaltning, hvor psykiatriens organisering også har været til debat. Som udvalg under Dansk Psykiatrisk Selskab, Udvalg for Distriktspsykiatriske Behandlingsmetoder, vil vi hermed gerne give et bidrag til denne debat. Hvor hører psykiatrien, og herunder især distriktspsykiatrien, mest fornuftig til - i regionerne eller i kommunerne?

Baggrund for distriktspsykiatrien

Psykiatri opstod som en lægelig disciplin for omkring 200 år siden, og distriktspsykiatri er udviklet som en del af psykiatrien i efterkrigsårene i forbindelse med, at flere og flere beboere på de tidligere store psykiatriske institutioner blev

udskrevet til eget hjem eller andre private boformer. Sundhedsstyrelsens definition af distriktspsykiatri er: »En organisationsform for psykiatrisk sygdomsbehandling (diagnosticering, behandling og pleje), som må rumme et ambulant tværfagligt behandlingstilbud, være etableret lokalt, dvs. i det geografiske optageområde, og have et tæt samarbejde med andre berørte sektorer«. Behandling, lokalkendskab, let tilgængelighed og samarbejde mellem sektorer er således væsentlige elementer. Meningen er at gøre behandlingstilbuddet synligt i borgerens umiddelbare nærhed, let tilgængeligt og med en mulighed for at foregå på mindst muligt indgribende niveau.

Distriktspsykiatrien var flere steder i Danmark og udlandet en reaktion på anstaltspsykiatrien. I relation hertil har di-striktspsykiatri rod i den socialpsykiatriske sygdomsopfattelse, at det miljø, som en person opholder sig i, vil indvirke på individets mentale udvikling og sundhed. Behandling uden for hospitalsafdelinger i lokalmiljø vil derfor i sig selv udgøre en helbredende del af behandlingen. De ideologiske udgangspunkter har dog været varierende fra distriktspsykiatri til distriktspsykiatri spændende fra, at ovennævnte socialpsykiatriske princip i sig selv var en del af behandlingen, til at distriktspsykiatri udgjorde traditionel psykiatrisk behandling i ambulant regi, ofte med et økonomisk begrundet ønske om at reducere antallet af sengepladser. Distriktspsykiatri er altså og har altid været en væsentlig del af det samlede behandlingstilbud til psykisk lidende.

Psykiatri og herunder distriktspsykiatri som en del af sundhedsvæsenet

Det, at distriktspsykiatri ideologisk set har haft nær relation til socialpsykiatrien, samt distriktspsykiatriens tilknytning til lokalområdet kan i strukturdebatten føre til, at den fremtidige distriktspsykiatri tænkes organiseret sammen med socialpsykiatrien i kommunerne. Udvalget for Distriktspsykiatriske Behandlingsmetoder finder imidlertid, at dette vil være meget uhensigtsmæssigt, hvorfor der i det følgende skal redegøres for, hvorfor psykiatri og især hvorfor distriktspsykiatri efter udvalgets opfattelse bør betragtes som en lægelig disciplin med forankring i de fremtidige regioners sundhedsudvalg sammen med de øvrige lægelige specialer.

Distriktspsykiatri som omdrejningspunkt for psykiatrisk behandling

Distriktspsykiatri har i betænkninger fra det offentlige været omtalt som omdrejningspunkt for en tidssvarende psykiatrisk behandling. Hermed menes, at indgangsporten for nyhenviste til psykiatrien går igennem distriktspsykiatrien. I di-striktspsykiatrien skal der foretages undersøgelse, diagnostik, øvrig udredning, eksempelvis af sociale forhold og socialt netværk samt behandling.

Ofte indlægges patienter imidlertid direkte på psykiatriske afdelinger uden om distriktspsykiatrien, som regel i akutte tilfælde hvorved indlæggelse bliver patientens første kontakt med systemet. Som led i det psykiatriske tilbud er der blandt andet af denne grund flere steder i landet til forebyggelse af dette oprettet opsøgende psykoseteam og mobilteam, der med kort varsel kan rykke ud til patienten og varetage behandling i dennes nærmiljø i den udstrækning, det er muligt. Hensigten er at yde behandling i eget hjem før indlæggelse evt. bliver nødvendig, idet indlæggelse anses for en mere svært indgribende foranstaltning, der gør det sværere for patienten at vende tilbage til sin normale tilværelse Hospitals-psykiatri og distriktspsykiatri bliver derved også nært forbundne enheder, som i praksis er uadskillelige.

Videnskabelig dokumentation for behandling

I de senere år har der været en betydelig psykiatrisk forsk-ning, som har medført, at man i højere og højere grad har lært hjernens biologiske funktioner at kende. Der er også opnået en større erkendelse af, hvorledes medfødte arvelige faktorer spiller sammen med miljøfaktorer. Miljøfaktorer omfatter dels fysiske miljøfaktorer, som eksempelvis kan være påvirkning af fosteret i fostertilstanden, og dels alle de psykologiske og sociale faktorer, som kan være med til at skabe og vedligeholde psykiske sygdomme. Der er opnået en større erkendelse af, hvorfor behandling virker, både medicinsk og psykologisk set. Forskningen har ført til, at biologiske og psykologiske faktorer i dag bliver anset for at være to sider af samme sag. Den nye viden har medført, at der kan udvikles nye behandlingsmetoder på fornyet vidensbaseret grundlag. Der forventes muligheder for, at man med moderne teknologi bliver mere og mere i stand til at definere og afgrænse de enkelte sygdomme med deraf følgende mere målrettet behandling. Den slags forskning baserer sig i psykiatrien og dermed også i distriktspsykiatrien på de samme metodikker, som anvendes i det øvrige sundhedsvæsen, eksempelvis genetiske test, neuropsykologiske undersøgelser samt billeddannende teknikker som MR-scanning og PET.

Der er øgede krav om, at behandlingsmetoderne baserer sig på videnskabelig dokumentation (evidensbaseret behandling). Dette kræver forskningsmetoder, som i vid udstrækning er fælles for legemlige og psykiatriske sygdomme. Det anses af denne grund for væsentligt, at der skabes forskningsmiljøer på tværs af de lægelige specialer.

Tidlig opsporing og behandling

Der er øget fokus på tidlig opsporing og behandling af personer med psykisk lidelse. Dette har i flere år været tilfældet for personer med psykose, men der er også inden for de senere år rettet fornyet opmærksomhed på opsporing og behandling af personer med ikkepsykotiske lidelser såsom depressioner, angst og somatisering (tilstande, hvor psykiske problemer giver sig udtryk i legemlige symptomer). Patienter med sådanne lidelser udgør antalsmæssigt de største grupper, og de vil ofte henvende sig med legemlige symptomer i andre dele af behandlingssystemet end i psykiatrien, selvom der er tale om psykiske lidelser. Indsatsen over for denne gruppe patienter kræver et tæt samarbejde mellem psykiatri og det øvrige sundhedsvæsen, ellers er der risiko for, at mange af disse patienter kommer igennem alt for mange legemlige undersøgelser uden resultat.

Disse forhold taler også imod at organisere psykiatrien i en særforvaltning i regionerne. Psykiatrien bør ikke være adskilt fra det øvrige sundhedsvæsen.

Lægers uddannelse

I starten af 2004 trådte en ny uddannelsesreform af læger under uddannelse i kraft. Formålet med reformen er i højere grad at skabe dokumentation for, at speciallæger og praktiserende læger har gennemgået en uddannelse på definerede områder. Denne uddannelsesreform er lavet med fælles grundlag for alle lægelige specialer. For de fleste specialers vedkommende er der krav om, at man skal have kendskab til områder inden for andre specialer end lige netop det speciale, man uddannes til. Psykiatri udgør en væsentlig del af denne tværfaglighed i uddannelsen. Reformen vil effektivisere uddannelsen til alle specialer, der hører under sundhedsvæsenet, men vil blive vanskeliggjort, hvis ikke psykiatrien organiseres i samme forvaltning som de øvrige lægelige specialer.

I de seneste 10-15 år har 12 amter flyttet det politiske ansvar for psykiatrien fra sundhedsudvalget over i andre udvalg, hyppigst i socialudvalget eller i et egentligt psykiatriudvalg. Dette har givet en øget og tiltrængt fokusering på psykiatrien i mange amter. Samlet set har det nok medført, at der er tilført psykiatrien inkl. socialpsykiatrien flere ressourcer. Imid-lertid har det også ført til, at læger ansat i psykiatrien er blevet tiltagende isoleret i forhold til læger ansat på andre afdelinger under sundhedsforvaltningerne. I en tid, hvor der er knaphed på læger, må der tænkes på foranstaltninger, der sikrer en rimelig fordeling af de tilgængelige lægeressourcer på tværs af specialerne. Hvis der skal bevares en intention om fortsat at skaffe læger til psykiatrien og herunder distriktspsykiatrien, vil det kun ske ved en forankring af psykiatrien under sundhedsvæsenet. En forankring i kommunerne vil for de fleste kommuners vedkommende føre til så små miljøer, at det ikke vil være muligt for læger at udvikle sig og uddanne sig inden for det psykiatriske speciale. Endvidere vil en forankring i kommunerne føre til, at psykiatrien i de enkelte kommuner organiseres efter vidt forskellige principper med det resultat, at der ikke kan garanteres en ensartet uddannelse af psykiatere. Der vil ikke være mulighed for faglige miljøer, der kan danne grundlag for tilstrækkelig faglig og videnskabelig udvikling. Det vil også føre til fortsat faglig isolation for læger, hvis den fremtidige psykiatri organiseres under en særlig regional psykiatriforvaltning.

Socialpsykiatrien og kommunerne

I strukturdebatten har nogle ønsket, at større eller mindre dele af socialpsykiatrien skal være organiseret i kommunerne. Definitionen af begrebet socialpsykiatri er ikke entydig. Be-grebet har tidligere i denne artikel været nævnt som en sygdomsmodel i den betydning, at det miljø som en person opholder sig i, vil indvirke på individets mentale udvikling og sundhed. Påvirkning af miljøet vil derfor i sig selv udgøre en egentlig behandling. En socialpsykiatrisk indfaldsvinkel vil derfor være en integreret del af enhver psykiatrisk behandling, men for socialpsykiatrien lægges der i særlig grad vægt på dette som metode. For distriktspsykiatrien vil behandling så betyde, at distriktspsykiatrien skal bidrage til en klarlæggelse af, på hvilken måde miljøet, som patienten befinder sig i, skal påvirkes.

I andre sammenhænge defineres socialpsykiatri mere konkret som den sociale indsats, der ydes over for psykisk syge for at fastholde dem i behandling, og for at råde bod på konsekvenserne af den psykiske lidelse og den funktionsnedsættelse, som den psykiske lidelse har medført. Væsentlige dele af denne indsats kan foregå uden forankring i et lægeligt psykiatrisk miljø. Det drejer sig eksempelvis om bostøtteordninger, væresteder, visse beskæftigelsesmæssige tilbud og boformer. En sådan indsats kan for de fleste psykisk lidende bedst varetages i kommunalt regi, hvor man har større kendskab til de lokale muligheder.

Der vil imidlertid også være behov for en socialpsykiatrisk indsats over for mere specialiserede patientgrupper, hvor indsatsen ikke på rimelig vis kan varetages af en kommune, bortset fra muligvis de største kommuner. Her tænkes specielt på en specialiseret indsats over for sjældent forekommende patientgrupper og patientgrupper, der kræver en særlig ekspertise, eksempelvis personer med autisme, Aspergers syndrom, hjerneskadede mv. Over for sådanne problemstillinger kræves ofte en meget specialiseret socialpsykiatrisk indsats.

Samarbejde mellem regionsbaseret behandlingspsykiatri og kommunal socialpsykiatri

Patienter i socialpsykiatrien, hvad enten det er patienter i kommunalt regi eller regionalt regi, vil ofte have brug for psykiatrisk bistand. En sådan bistand vil kræve en psykiatrisk servicering af sociale institutioner på konsulentbasis og med supervision af personalet. Der er følgende behov for et betydeligt samarbejde mellem behandlingspsykiatrien (hospitals- og distriktspsykiatrien) og socialpsykiatrien (de primære so-ciale tilbud) på en ubureaukratisk, fleksibel og handlekraftig måde.

Den fremtidige psykiatriske udfordring

Sammenfattende er det med baggrund i ovennævnte betragtninger Udvalg for Distriktspsykiatriske Behandlingsmetoders opfattelse, at en distriktspsykiatri, som i de fremtidige regioner skal være omdrejningspunkt for den psykiatriske behandling, nødvendigvis må være forankret i sundhedsvæsenet og hverken i kommunerne eller i en regional særforvaltning. Tilknytningen til de øvrige lægelige specialer er væsentlig. Det vil være en nødvendighed med en styrkelse af den lægelige identitet i psykiatrien, hvis (distrikts)psykiatrien på videnskabeligt og kvalificeret grundlag skal have en mulighed for at leve op til de fremtidige udfordringer inden for diagnostik, undersøgelse, behandling, forskning og uddannelse af speciallæger i psykiatri. Det har ikke været uden betydning for psykiatrien, at den i de fleste amter i en årrække har været organiseret i andre forvaltninger end sundhedsforvaltningen. Dette har ført til en øget fokusering på psykisk syge, også økonomisk, hvilket har været tiltrængt over for denne gruppe borgere, som ikke selv har haft ressourcer til at gøre opmærksom på sine behov. Dette aspekt må ikke gå tabt i den fremtidige organisering af psykiatrien. Psykiatrien må ikke drukne blandt alle de andre specialer. En mulig måde at opfylde begge udfordringer på vil være at etablere psykiatrien som en selvstændig centerdannelse for alle regionens psykiatriske afdelinger under sundhedsområdet i de fremtidige regioner. Et center skal udgøre en faglig enhed af en størrelse, der både økonomisk og fagligt kan løfte alle opgaverne, og herunder også det øgede behov for specialisering inden for psykiatrien. Der vil være behov for på nationalt plan at finde en afgrænsning af, hvad der er behandlingspsykiatri, og hvad der er socialpsykiatri. Samarbejdet mellem disse sektorer skal organiseres på en ubureaukratisk, fleksibel og handlekraftig måde.

Udvalget for Distritktspsykiatriske Behandlin gsmetoder består af overlæge Kristen Kistrup, H:S Direktionen, overlæge Kurt Manly, Psykiatrisk Afdeling, Silkeborg, overlæge Sonja Rasmussen, Distriktspsykiatrisk Center, Odense, overlæge Jesper Dybbro, Lokalpsykiatri Århus Centrum og overlæge Hans Jørgen Søgaard, Psykiatrisk Afdeling Herning.