Strukturkommissionen og evidensen

Strukturkommissionen er kommet frem til, at sygehusvæsenet skal administreres i større enheder end amterne og at de enkelte sygehusenheder skal være større. Hvordan er den kommet frem til denne, for den regionale og kommunale struktur så afgørende, konklusion?

Det ser ud som om Strukturkommissionens forslag vil opfylde en gammel lægedrøm. Allerede i en betænkning fra 1941 advokerede Lægeforeningen for, at landet skulle inddeles i syv sygehusområder med hver 2-3 centralsygehuse, hvoraf et skulle være et hovedsygehus. Selve den metode, strukturkommissionen har brugt for at komme frem til forslaget om, hvor stort et befolkningsunderlag sygehusmyndighederne skal have, har også fortilfælde, nemlig den seneste kommunalreform i 1970. Da man den gang skulle finde ud af den bedste størrelse på sygehuse og amter, var det udsagn fra de videnskabelige selskaber navnlig inden for gynækologi og obstetrik og intern medicin, der var afgørende for den størrelse, man satte som mål1.

Kravene til evidens i sygehuspolitikken er vokset siden, men stadig i 2004 er det tilsyneladende lægelige skøn snarere end dokumentation i form af undersøgelser, der er afgørende for anbefalingerne. Eller det er i det mindste dem, strukturkommissionen vælger at bruge som begrundelse for sine forslag. Gentagne gange hedder det i betænkningen, at »Sundhedsstyrelsen vurderer« og at den bygger på »modtagne vurderinger fra de lægelige specialeselskaber« og udmeldinger fra Dansk Medicinsk Selskab. I øvrigt henvises til én dansk undersøgelse DANAMI II, der har været genstand for nogen kritik. Der henvises endvidere til enkelte andre publikationer.

I betænkningens bind 3 side 37 står der, at »der bliver i stigende grad produceret dokumentation for, at der også i praksis er en sammenhæng mellem patientunderlag og kvalitet, jf. boks 31.14«. Går man til boksen, kan man i den første sætning læse, at »der kan ikke konkluderes en generel sammenhæng mellem volumen og kvalitet« (min kursivering). Både de undersøgelser, kommissionen henviser til, og andre viser, at nytten af et stort volumen gælder nogle diagnoser, men langtfra alle. Uden reference hedder det i betænkningen, at »sammenhængen mellem den faglige kvalitet og patientunderlag er således rimelig veldokumenteret for visse sjældne tilstande«. Det sjældne og højtspecialiserede får således lov til at bestemme (eller tjene som legitimering for) forslagene om ændringer i den samlede struktur, i stedet for at man finder en løsning på dette problem for sig. Der er muligvis gode grunde hertil, men det har ikke været muligt for mig at få øje på dem i betænkningen.

Et argument, som fremføres for de større enheder, er, at »øvelse gør mester«. Det virker jo så overbevisende, at det ikke kan være nødvendigt med egentlig dokumentation. Med flere patienter inden for samme sygdomsgruppe på sygehuset bliver lægerne bedre til at behandle dem. Det er sikkert rigtigt i mange tilfælde, men det rejser dog to spørgsmål: Hvor mange sygdomme er så sjældne, at der ikke vil være tilstrækkeligt mange af dem på mellemstore sygehuse? Kan man regne med, at denne enkelte læge får mere øvelse, fordi hun eller han er ansat på et større sygehus, eller er det kun den samlede lægegruppe, der får erfaringen?2 Logiske argumenter er ikke altid empirisk efterviselige, det er en af grundene til, at forskning er ønskelig som grundlag for konklusioner og efterfølgende beslutninger.

Har Strukturkommissionen tænkt de mulige virkninger af den foreslåede centralisering af sygehusfunktionerne igennem? Nogle eksempler: De større afstande kan indebære, at mange, som har behov for sygehusydelser ikke får dem. Der er en sammenhæng mellem afstand til sygehus og dets benyttelse. Så hjælper det ikke meget, at behandlingen muligvis er bedre på det store sygehus. Det er også meget tænkeligt, at samarbejdet med de praktiserende læger, og dermed sammenhængen i patientforløbet, bliver vanskeligere med færre sygehuse, selv om man vælger en model, hvor praksissektoren er i samme regi som sygehusene.

Man kan komme i tvivl om, hvorvidt denne radikale ændring af det amtskommunale landskab med henvisning til sygehusvæsenets behov mere bygger på fornemmelser end tilgængelig viden og undersøgelser.

1) Se Vallgårda S. Sygehus og sygehuspolitik. Det specialiserede sygehusvæsens historie i Danmark 1930-87. København: DJØFs Forlag, 1992. Kapitel 3 og 5.

2) Se f.eks. Birk HO, Jønler M, Jensen LP et al. Fordeling af colonkirurgi på operatører i hovedstadsområdet. Ugeskr Læger 2002;164:4537-9.