Sulfamethizol vs. pivmecillinam til urinvejsinfektion

Bjerrum og medarbejdere sammenligner i Ugeskrift for Læger nr. 39 [1] i en receptbaseret undersøgelse sulfamethizol- med pivmecillinamordinationer i Fyns Amt. Antallet af nye antibiotikaordinationer inden for en 3-måneders periode tages som mål for svigt af behandlingen, og da der ikke er forskel på de to lægemidler, »støtter undersøgelsen ikke forslaget om at udskifte sulfamethizol med pivmecillinam«.

Der er tre forskellige muligheder for håndtering af patienter, der møder op i praksis med symptomer på ukompliceret urinvejsinfektion (UVI). 1) Behandling startes empirisk uden dyrkning og resistens. 2) Der foretages diagnostik (dyrkning, mikroskopi e.l.) , men ikke resistensbestemmelse, og behandling påbegyndes kun ved tegn på bakterier. 3) Der foretages både dyrkning og resistens, og kun følsomme bakterier behandles.

Lad os antage følgende - og er flinke mod sulfamethizol: Ingen infektion trods symptomer: 30% (og alle kommer sig med eller uden behandling); E. coli udgør 90% af ætiologien til ukompliceret UVI, S. saprophyticus resten, og alle sidstnævnte kommer sig både på sulfametizol og pivmecillinam; resistenshyppighed for sulfametizol (E. coli): 20%, mecillinam: 5%; effekt af behandling af ukompliceret UVI, hvis bakterien er følsom: begge stoffer: 90% ; effekt af behandling, selv om bakterien er resistent: begge stoffer: 50%. Man kommer da frem til følgende frekvenser for svigt af behandling i henhold til de tre ovennævnte muligheder: 1) Sulfamethizol: 11%, pivmecillinam: 7%. 2) Sulfamethizol: 16%, pivmecillinam: 11%. 3) Sulfamethizol: 10%, pivmecillinam: 10%.

Unødvendig behandling (ikke infektion eller resistens over for givne antibiotikum): 1) Sulfamethizol: 43%, pivmecillinam. 33%; 2) Sulfamethizol: 18%; pivmecillinam: 4%; 3) Begge stoffer: 0%. Da pivmecillinam i Bjerrum et al's arbejde konsekvent har højere grad af svigt end sulfamethizol, må man mistænke - som også antydet af forfatterne selv - at pivmecillinam på Fyn i nævnte periode hyppigst har været anvendt til behandling af kompliceret UVI, hvor effekten af alle antibiotika er ringere.

Blandt de sulfa-resistente E. coli i Danmark er 80% også resistente for ampicillin, og 50% for trimethoprim og tetracyklin [2, 3]. Alle resistensgenerne sidder som regel på samme plasmid og overførsel af denne resistenspakke sker nemt både in vitro og in vivo [3, 4]. Sulfametizol selekterer således for resistens ikke bare over for stoffet selv, men også for andre antibiotika som ampicillin, trimethoprim og tetracyklin. Resistenshyppigheden for ampicillin og sulfamethizol hos E. coli har da også været vedvarende høj gennem de sidste år [5].

Det taler for at tilbageholde sulfametizol som førstevalgsbehandling i en periode på måske 5-10 år. Dette problem har pivmecillinam endnu ikke, og nitrofurantoin kan også bruges, da resistensforekomst og -selektion er lav. Receptbaserede sammenlignende undersøgelser kan give interessante observationer, men de egner sig næppe som grundlag for større antibiotikapolitiske beslutninger.

SVAR