Sundhed til alle, men ikke til enhver pris

Interessekonflikter: ingen

D ebatten har været i gang on and off og blussede op bl.a. i forbindelse med Sundhedsstyrelsens godkendelse af brug af dyr kræftmedicin og politisk indførelse af brugerbetaling på fertilitetsbehandling og tolkebistand. I nogle tilfælde var det ganske let at tage stilling til prioriteringsspørgsmålet, f.eks. i forbindelse med den daværende regerings beslutning om at indføre tolkegebyr. Her var der en bred enighed hos eksperterne, ikke mindst i Lægeforeningen, om, at denne type brugerbetaling var tåbelig, og man kunne forudse de negative konsekvenser bl.a. i form af udeblivelse fra behandling med risiko for forværring af helbredstilstanden og i sidste ende større omkostninger for samfundet, både direkte (indlæggelser, medicin) og indirekte (sygefravær, gebyradministration) [1, 2]. Heldigvis fik den nuværende regering suspenderet ordningen.

Men det er straks sværere, når man skal stille spørgsmålstegn ved, om det er en god idé at bruge resurser på at forlænge livet kortvarigt hos en kræftramt på bekostning af en forebyggende indsats mod f.eks. hjerte-kar-sygdomme. Skal man bruge 50 mio. kr. om året på dyr kræftmedicin, der forlænger få menneskers liv i knap tre måneder, eller skal vi hellere bruge beløbet på ansættelse af 100 flere læger og aflaste det hårdt pressede sundhedspersonale, der dagligt oplever udfordringer med at levere livsnødvendig behandling? Det gør det nok lettere at svare på spørgsmålet, når man stiller det op på denne måde. Men der mangler stadig et vigtigt og afgørende kriterium for, at man kan tage stilling til den slags delikate emner: kvalitetslevetid. Er det en god ide at strække et hårdt sygdomsforløb over en længere periode? Det er ikke sjældent, man hører pårørende sige, at patienten kæmpede »lidt for længe«. I regnestykket over, hvor meget samfundet ville have sparet ved ikke at forlænge liv i de fremskredne stadier af sygdommen, kan man spørge sig selv: Hvor meget lidelse ville man have sparet patienten og de nærmeste for? Det er essentielt for denne type debat at tænke mennesket ind!

Men det er aldrig en rar diskussion at tage fat på, specielt ikke når det tangerer mod at sætte pris på menneskeliv. Vi oplever dog dagligt ubehagelige situationer med presset personale og reduceret patientsikkerhed bl.a. pga. de begrænsede resurser. Det er tiltrængt at få prioriteterne på plads for at levere højfaglig, human og fair behandling. Og selv om emnet kan bringe beslutningstagere og fagfolk i svære dilemmaer, er bl.a. læger åbne over for emnet, og efterhånden er politikere også indstillede på at tage de nødvendige beslutninger [3].

Brugerbetaling

Skal man gribe til brugerbetaling som et hjælpemiddel i prioriteringsspørgsmålet, f.eks. ved at indføre gebyr på lægebesøg? Det øger muligvis risikoen for, at folk ikke kommer til læge i tide mod en forebyggende indsats. Det er også en kendsgerning, at patienter, der ikke råber op, får mindre god behandling end »brokkehovederne« [4]. Kunne man risikere, at netop flinkeskolepatienterne bliver endnu mere påpasselige med at bruge familiens budget på lægebesøg?

Men brugerbetaling i sig selv er ikke en dårlig ide og kan i visse tilfælde regulere vores adfærd. Man vil hellere børste tænderne dagligt og undgå boringer, fyldninger og dyre regninger. Men den samme kontrolmekanisme er langtfra realiserbar ved andre typer af sygdomme, specielt når viden om ætiologi ofte er usikker. Millimeterretfærdighedstankegangen er i det hele taget ikke en farbar vej at gå i denne sammenhæng. Hvorfor skal man selv betale for f.eks. briller og ikke for behandling af en lungebetændelse? Det afgørende spørgsmål må være, om en ubehandlet sygdom kan medføre alvorlige helbredsmæssige og psykosociale konsekvenser for patienten. For så gælder det om at gøre behandlingen både nemt tilgængelig og gratis.

Nøglen til denne debat kunne være at overveje mulige uheldige konsekvenser af brugerbetaling, både på helbredsmæssigt, socialt og økonomisk plan, hvor man indregner både de direkte og de indirekte omkostninger ved ordningen. Læger spiller en vital rolle i forhold til estimering af behandlingseffekter og kan give økonomer og politikere mulighed for at få et beslutningsgrundlag, der er evidensbaseret og etisk funderet, evt. vha. af MTV-værktøjer og med inspiration fra det engelske NICE, hvor man ikke blot tager højde for faglige referencer i prioriteringsprocessen, men også for de bløde værdier. Det kan indskydes her, at behandlingsprioritering generelt bør foregår på klinisk grundlag, hvor man efter lægefaglige kriterier og ikke på basis af uselektive behandlingsgarantier graduerer, hvem der bør behandles hurtigere. Det pålægger læger et vigtigt ansvar for at sørge for, at patienter kommer til korrekt og rettidig behandling og dermed også opnår optimal udnyttelse af de begrænsede resurser.

Det personlige ansvar

Spørgsmålet om det personlige ansvar og sondringen mellem, om sygdomme er selvforskyldte eller ej, er straks mere kompliceret, men samfundet kan ganske enkelt ikke fralægge sig ansvaret for at finansiere behandling af »selvforskyldte lidelser«. For hvor går grænsen? Er man selv skyld i udvikling af rygerlunger, fordi man greb til smøgerne? Er det samfundets skyld, når et barn af en alkoholiker får varige psykiske men? Hvem skal påtage sig ansvaret for en medarbejder, der ikke har sagt stop i tide og er bukket under for stress efter urimelig arbejdsbelastning? Jeg tror, det er en glidebane, at kategorisere sygdomme som selvforskyldte. Når skaden er sket, gælder det om at hjælpe personen og bruge årsagen til lidelsen som et hjælpemiddel til at afklare diagnosen, og ikke til at placere skyld. Ellers skal vi lave om på vores lægeed, der påbyder hjælp til dem, der er i nød, uden at bruge deres baggrund imod dem eller skele til, hvad deres pengepung kan klare. Til gengæld virker det slapt, at vi påtager os ansvaret betingelsesløst. Hvorfor stilles der ikke krav til misbrugere f.eks.? Personer, der er havnet i alvorligt misbrug og ikke er i stand til at tage vare på sig selv længere, er yderst belastede, og deres misbrug bliver automatisk et kollektivt problem. For det berører både deres familier og belaster samfundet økonomisk. Skulle man tage og investere i disse mennesker og bruge de nødvendige resurser for at få dem ud af sumpen og marginaliseringen, så de netop ikke udgør en social og økonomisk byrde? Opprioritering af disse grupper er ikke en helt dum ide, og det er fortsat tiltrængt med effektive behandlingstilbud og i yderste konsekvens tvangsbehandling [5].

Diskussionen om prioritering i sundhedsvæsenet er lang. Den bliver ikke kortere af, at vi ikke tager systematisk affære og begynder at tale åbent, både på fagligt og politisk niveau samt på arbejdspladsen og i hjemmet. For emnet berører os alle. Bolden er hermed spillet op.

1. Sales Y. En diskriminerende og farlig tolkebestemmelse. Ugeskr Læger 2009;171:3399.
2. Al-ka lemji A. Væk med tolkegebyret før det er for sent. Ugeskr Læger 2011;173:1452.
3. http://radikaleodense.dk/2012/04/brugerbetaling-pa-sundhed-er-uretfaerd….
4. http://avisen.dk/pres-din-laege-og-faa-bedre-behandling_110587.aspx
5. Al-kalemji A. Tvangsbehandling af alkoholikere? Ugeskr Læger 2010;172:1238.