> Svar:

Vi takker for interessen og kommentarerne. Pulmonal neonatal hypertension (PPHN) vedrørende behandling med selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) af gravide efter 20. graviditetsuge er en problemstilling med mange facetter og er i sig selv en oversigtsartikel værd. En essentiel problemstilling ved den kliniske fortolkning af disse data er de kliniske alternativer som for eksempel nortriptylin. Vi ved desværre ikke, om nortriptylin eller andre antidepressiva medfører samme risici. Selv om den empiriske viden om anvendelsen af nortriptylin under graviditeten er stor, er den dokumenterede, publicerede som upublicerede, datamængde faktisk begrænset. Risikoen ved at drage den kliniske konsekvens ikke at anvende SSRI under graviditeten er derfor, at vi dømmer en gruppe lægemidler ude, hvor vi reelt har mange og meget gode epidemiologiske data for anvendelse under graviditet. Alternativet er lægemidler, hvor datamængden og -kvaliteten er dårligere, og hvor man alene af den grund ikke kan identificere denne type af svage signaler. Dette afspejler sig også i undersøgelsen omkring PPHN, som ikke havde styrke til at påvise en eventuel association mellem andre antidepressiva og PPHN. Da dette fund endvidere står alene, og da størrelsen af associationen er beskeden, såfremt den bekræftes, er vi ikke bekymrede for at anbefale anvendelsen af disse under graviditeten. Vi er glade for dine gode erfaringer med nortriptylin, som vi også anbefaler som et reelt alternativ.

Depressionstype og -sværhedsgrad, har vi forholdt os til i den vejledning, som vi har udarbejdet til specialister. Som anført i artiklen kan denne hentes på www.regionsyddanmark.dk/wm211008.

Vedrørende valg af SSRI er vi principielt enige i kommentarerne fra Lars H. Pedersen og Poul Videbech. Vi er principielt enige i kommentarerne vedrørende valg af SSRI under graviditet. I vores selektion af lægemidler har vi valgt ret eksplicitte kriterier for de data, som ligger til grund for valget. Statistisk set er omkring 700 eksponerede første trimester-gravide nok til at udelukke en reel fordobling af baggrundsrisikoen for uønsket fosterpåvirkning. Dette niveau af sikkerhed er, medgivet, arbitrært, men hvis man ønsker et klinisk meningsfyldt højere niveau af statistisk sikkerhed, ender man meget hurtigt på >2.000 eksponerede gravide. Dette er for mange lægemidler vanskeligt at tilgodese.

Venlafaxin er med, fordi dette lægemiddel med de tilgængelige data også når ovennævnte skæringsgrænse på 700 in utero-eksponerede uden tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning.

Med hensyn til amning er det også korrekt, at den relative vægtjusterede dosis (RVD), som barnet tilføres via modermælken under amning, for fluoxetin og citalopram er væsentligt højere end for sertralin og paroxetin. Imidlertid er RVD i begge tilfælde under 10%, hvilket almindeligvis anses som en betryggende grænse, og der er meget få kasuistiske meddelelser om bivirkninger om ammede børn, hvor en kausal sammenhæng er sandsynliggjort.

De aktuelle data for psykomotorisk postnatal udvikling hos børn, som har været eksponeret for SSRI og andre centralnervesystemaktive lægemidler in utero, er ikke taget med i overvejelserne omkring algoritmen. De tilgængelige data begrænser sig typisk til observationelle case-serier med 10-20 børn i studier, hvor den videnskabelige metode lader meget tilbage at ønske. Vi glæder os til at se nye materialer på dette område og ser med spænding frem til, hvordan man løser det komplekse problem med confounding by indication i denne population.

En algoritme af denne karakter vil nødvendigvis blive et kompromis, hvor det er nødvendigt at give køb på visse videnskabelige nuancer og acceptere informationstab til fordel for simplicitet og praktisk anvendelighed. Vi har derfor bestræbt os på at anvende entydige a priori-kriterier for valg af lægemidler fuldt bevidst om, at dette kan give anledning til diskussion. Vi ser frem til en frugtbar diskussion af dette vigtige og komplekse område i forbindelsen med udarbejdelse af de kommende Sandbjerg-guidelines og referenceprogrammet for unipolar depression.

Interessekonflikter: Per Damkier har modtaget foredrags- og undervisningshonorarer fra Pfizer A/S, Lundbeck Pharma, Organon A/S og forskningsmidler fra Novartis A/S. Kurt Bjerregaard Stage har modtaget foredragshonorarer fra Eli Lilly, AstraZeneca, Lundbeck Pharma, Bristol-Myers Squibb og fondsmidler fra Eli Lilly, Desitin, Lundbeck Pharma oig Bristol-Myers Squibb.