Skip to main content

> Svar:

1. reservelæge, dr.med. Mark Ainsworth. E-mail: mark.ainsworth@dadlnet.dk Overlæge, dr.med. Ole Haagen Nielsen.Medicinsk-gastroenterologisk Afdeling C, Amtssygehuset i Herlev

9. nov. 2005
3 min.

Tak til Aalykke, Tønner-Nielsen & Vilstrup for deres kommentar til vores gennemgang af et Cochrane-review af TIPS og paracentese til behandling af refraktær ascites blandt cirrose-patienter. Som for alle metaanalyser er udvælgelse af de studier, der indgår, et springende punkt, og det er derfor fuldt berettiget, at Aalykke et al forholder sig kritisk hertil. Aalykke et al rejser spørgsmålet, om teknikken og studiepopulationen har været den »rigtige« i de udvalgte studier. Der henvises således til et nyligt publiceret studie af Salerno et al [1], som viste, at hos udvalgte patienter med refraktær eller recidiverende ascites var TIPS associeret med en signifikant bedre overlevelse end paracentese. Ligeledes henvises til et studie af Rössle et al [2] publiceret i 2000, som angiveligt har studeret tilsvarende population og med tilsvarende positive resultat. Det anføres, at såfremt patienter med refraktær/recidiverende ascites udvælges efter de kriterier, der har været anvendt i disse to studier, giver TIPS en overlevelsesmæssig gevinst i forhold til paracentese. Vi kan ikke afvise, at det forholder sig således, men har følgende bemærkninger hertil.

Aalykke et al nævner, at der findes to studier [1, 2] der viser, at »TIPS har klar livsforlængende effekt«. I studiet af Rössle et al [2] var der ved log-rank-test ikke signifikant forskel på sandsynligheden for overlevelse, men kun ved multivariatanalysen fandtes en statistisk signifikant forskel mellem de to behandlinger - og som forfatterne til artiklen selv påpeger, skal en sådan analyse fortolkes med forsigtighed, da den er baseret på et relativt lille antal patienter. Hertil kommer, at man i Rössle et al-studiet ikke systematisk supplerede med intravenøst albumin ved paracentese, hvilket ikke kan udelukkes at have givet bias til fordel for TIPS. Med andre ord er der efter vores opfattelse kun et studie, der utvetydigt viser, at »TIPS har klar livsforlængende effekt«, nemlig studiet af Salerno et al. Aalykke et al anfører desuden, at de positive studier [1, 2] er nyere end de negative og neutrale studier i Cochrane-reviewet, og at nyere studier bør tillægges større vægt end ældre, idet teknikken siden hen er forbedret. Vi vil hertil gøre opmærksom på, at de to studier med positive resultater/trends er publiceret i henholdsvis 2000 og 2004, mens de to store studier [3, 4], der ikke viste nogen overlevelseseffekt af TIPS, publiceredes i 2002 og 2003. Vi vil desuden gøre opmærksom på, at den hæmodynamiske effekt af TIPS (portosystemiske tryk-gradient efter indgrebet) var sammenlignelig i de neutrale og positive studier, henholdsvis 10 4 mmHg og 8,7 0,6 mmHg for de to positive studier og 8,3 3,6 mmHg og 8,7 0,4 mmHg for de neutrale studier.

Slutteligt gøres der opmærksom på, at the American Association for the Study of Liver Diseases i deres guidelines fra 2005 når frem til en anden konklusion end Aalykke et al ud fra de samme data [5]?


Referencer

  1. Salerno F, Merli M, Riggio O et al. Randomized controlled study of TIPS versus paracentesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites. Hepatology 2004;40:629-35.
  2. Rössle M, Ochs M, Gulberg V et al. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. N Engl J Med 2000;342:1701-7.
  3. Gines P, Uriz J, Calahorra B et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunting versus paracentesis plus albumin for refractory ascites in cirrhosis. Gastroenterology 2002;123:1839-47.
  4. Sanyal A, Genning C, Reddy K et al. The North American Study for the treatment of refractory ascites. Gastroenterology 2003:124:634-41.
  5. Boyer TD, Haskal ZJ. AASLD Practice Guideline: The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension. Hepatology 2005;41:1-15.