Skip to main content

Med overskriften »At male sig op i en krog« hentyder Jørgen Ingolf Nielsen (JIN) til, at store klinisk randomiserede undersøgelser (RCT) har vist positiv effekt af en række farmakologiske behandlinger på relativt heterogene patientpopulationer. Da det i høj grad har drejet sig om studier med medikamentel primær eller sekundær profylakse over for aterotrombotisk sygdom, er den potentielle behandlingspopulation overordentlig stor. Patientgørelse vil således potentielt kunne finde sted hos en stor del af befolkningen. Polyfarmaci, medikamentinteraktioner og en samfundsøkonomisk belastning er nogle af de afledte konsekvenser, som ovennævnte indlæg kommer ind på. Debatindlægget stiller nogle forslag til, hvordan problemet kan søges løst ved bl.a. at udføre studier på højrisikopatienter identificeret f.eks. ved hjælp af markører og ved at anvende hårde endpoints, som man bedre kan forholde sig til.

Som altid kloge og eftertænksomme ord fra JIN. Som medlem af en række konsensus-udarbejdende arbejdsgrupper er jeg blevet overbevist om, at RCT er meget vigtige ved valg af en rekommanderet behandlingsstrategi. Fejlagtige og ikke sjældent skadelige konklusioner fra endda talrige observationelle studier kan afsløres i RCT, som det f.eks. for nylig er sket ved afklaring af spørgsmålet om, hvorvidt hormonsubstitutionsterapi beskytter imod eller øger risikoen for blodpropper. RCT kan også bruges til at identificere subgrupper, som især har gavn af en bestemt behandling, og det er selvsagt en fordel, hvis studiet har prædefineret en sådan analyse.

På baggrund heraf kan man i de konsensus-udarbejdende arbejdsgrupper pege på højrisikogrupper, som har særlig nytte af en bestemt behandling. Et eksempel herpå er trombokardiologirapportens anvisning af antikoagulansbehandling til patienter med atrieflimren, hvis embolirisikoen er tilstrækkelig høj. I den sidste ende er det selvfølgelig den enkelte læge sammen med patienten, som på basis af den foreliggende evidens skal afveje fordele og ulemper ved valg af en bestemt behandling.

Jeg er ganske enig med JIN i, at de studier, som nævnes i indlægget, har heterogene patientpopulationer, dog med prædefinerede subgruppeanalyser. Beregning af NNT (number neaded to treat) kan være en god hjælp ved behandlingsstrategi.

Vælges en bestemt behandling ud fra en RCT, skal man selvfølgelig nøje kende den undersøgte patientpopulation og den bivirkningsrisiko, som RCT giver en god mulighed for at vurdere.

Omfatter en RCT en stor patientpopulation og skal en ny behandling introduceres ud fra undersøgelsen, burde en medicinsk teknologivurdering gennemføres, men det har endnu kun været anvendt i beskedent omfang.

Sundhedsstyrelsens sekretariat for referenceprogrammer (www.sfr.dk) forsøger ved udarbejdelse af referenceprogrammer at skabe overblik over behandlingen af store patientgrupper, fx apopleksi og akutte koronare syndromer. En gruppe specialister gennemgår den foreliggende litteratur og udarbejder på denne baggrund evidensbaserede rekommandationer. I dette arbejde deltager også sundhedsøkonomer.

Jeg er ikke uenig med JIN i, at kompleksiteten i behandlingstilbuddene til patienter med livsstilssygdomme med de mange RCT er stor, men i stedet for at vi lader os vejlede af presse, lægemiddelkonsulenter og lægemiddelproducerende firmaers reklamer, bør vi lytte til de kolleger, som foretager et videnskabeligt og fornuftbaseret valg for os af den rette behandling til vore patienter. Jeg ved godt, at man i det politiske system ikke altid tænker på netop denne måde, men meget vel kan påvirkes af pressen. Det understreger i endnu højere grad nødvendigheden af, at de behandlingsstrategier, vi anbefaler vore patienter, er baseret på videnskabelig evidens altså f.eks. RCT. Samtidig må vi ikke fra politisk side lade os påtvinge bestemte og måske særligt billige behandlingsmuligheder, hvis den videnskabelige evidens taler for noget andet.

Jeg er ikke fortaler for superpillen med fem eller flere aktive stoffer til patienter med multiple risikofaktorer i samme tablet. Patienterne må vurderes individuelt, og det bør deres behandling selvfølgelig også. Jeg er enig med JIN i, at vi bør registrere, hvilken behandling vore patienter får og effekten heraf, men måske ikke i observationelle studier, men i databaser. Dette arbejde er allerede godt i gang i det nationale indikatorprojekt (NIP).

Jeg synes ikke, at vi er ved »at male os op i en krog«. Jeg synes netop, at de særdeles gode behandlingsresultater vi har opnået over for en lang række sygdomme i dag, ikke mindst inden for kardiologien, netop er baseret på RCT og på lægernes velovervejede valg af behandlingsstrategi.