Skip to main content

> Svar:

Overlæge Jens Flensted Lassen, E-mail: jensfl@dadlnet.dk, Overlæge Steen Dalby Kristensen Hjertemedicinsk Afdeling B, Skejby Sygehus

9. jan. 2006
3 min.

Tak til Palle Petersen et al for deres kommentarer til vort forsøg på overblik over behandling med vitamin-K-antagonister og trombocythæmmere [1]. En debat om dette vanskelige emne hilses velkommen. Valg af behandlingsstrategi er ikke altid enkelt, når der er flere indikationer for antitrombotisk behandling hos samme patient, og man kommer let i situationer, hvor der ikke er overensstemmelse mellem anbefalingerne i de mange guidelines inden for området.

Palle Petersen et al er hovedkræfterne bag referenceprogram for behandlingen af apopleksi og ønsker med deres indlæg at fremhæve den nationale evidensbaserede anbefaling inden for deres område. Vi anerkender til fulde anbefalingen ASA+dipyridamol til sekundær forebyggelse ved apopleksi. Palle Petersen et al anfører korrekt, at anbefalingen bygger på de primære resultater fra European Stroke Prevention Study 2 (ESPS-2) [2]. Cochrane-organisationen har netop gennemgået 26 randomiserede undersøgelser (i alt 19.842 patienter) over effekten af dipyridamol og konkluderer, at stoffet ikke havde nogen effekt på vaskulær død, men derimod at kombinationsbehandlingen ASA+dipyridamol havde effekt på vaskulære events generelt (relativ risiko på 0,74 (95% konfidensinterval 0,68-0,80)) [3]. Cochrane-analysen påpeger, at 25 ud af de 26 randomiserede undersøgelser var negative, og at behandlingseffekten kun skyldes resultatet fra ESPS-2. Studiet blev kritiseret for, at der ikke på forhånd var specificeret primære og sekundære endepunkter i den oprindelige ESPS-2- protokol, et forhold der førte til vores, muligvis fejlagtige, påstand om, at der var tale om en post hoc-analyse. Endelig påpeges, at 452 patienter måtte ekskluderes pga. mistanke om videnskabelig uredelighed. En ny rapport fra European Society of Cardiology konkluderer, at effekten af ASA+dipyridamol ikke er overvældende, og at resultatet af ESPS-2 kan skyldes et spil af statistiske tilfældigheder. Endelig fremhæves, at dipyridamol ikke har vist overbevisende antitrombotisk effekt ved andre tromboemboliske lidelser, og at den beskedne men signifikante effekt ved stroke kan skyldes en blodtryksnedsættende effekt af stoffet [4]. Derfor anførte vi summarisk, at ASA+dipyridamol anbefales som sekundær profylakse ved stroke, men at dokumentationen ikke er overvældende, at præparatet kun har en svag trombocythæmmende effekt og er behæftet med væsentlige bivirkninger. Før indledning af al antitrombotisk behandling bør effekten nøje vurderes over for risikoen for bivirkninger. Vi vil derfor støtte os til Cochrane-analysens afsluttende anbefalinger om, at der bør gennemføres flere studier på området, så det kan belyses, om en klasse Ib-anbefaling for kombinationen ASA-dipyridamol ved stroke er berettiget.

Interessekonflikt: Begge forfattere har gennem mange år undervist på kurser og andre faglige arrangementer inden for trombose og hæmostase. En del af disse arrangementer har været sponsoreret af medicinalindustrien, og de har derfor modtaget et undervisningshonorar fra de fleste medicinalfirmaer, der markedsfører antitrombotiske præparater.


Referencer

  1. Rationel Farmakoterapi 2005;11.
  2. Diener H, Cunha L, Forbes C et al. European Stroke Prevention Study 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:1-13.
  3. De Schryver ELLM, Algra A, van Gijn J. Dipyridamole for preventing stroke and other vascular events in patients with vascular disease. The Cochrane Database of Systematic Review 2005, Issue 4.
  4. Patrono C, Bachmann F, Baigent C et al. Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004;25:166-81.