> Svar:

Kim M. Larsen et al og Ole Viborg Jensen udtrykker skepsis med hensyn til muligheden for at undgå 230 dødsfald og 400 respiratorbehandlinger årligt i Danmark ved systematisk at tilbyde noninvasiv ventilation (NIV) til patienter med akut eksacerbation i kronisk obstruktiv lungesygdom (AEKOL) ledsaget af respirationssvigt. Estimater af denne type er selvfølgelig behæftet med en vis usikkerhed. I det aktuelle tilfælde er beregningerne baseret på:

• antallet af årlige indlæggelser med AEKOL i Danmark,

• et forsigtigt skøn over andelen af patienter med AEKOL som har samtidigt akut, hyperkapnisk respirationssvigt og acidose (pH <7,35), og

• data fra metaanalyserne af NIV versus standardbehandling for numbers needed to treat (NNT) for hhv. død og intubation.

I den seneste metaanalyse, som er publiceret efter, at vi indsendte vores oversigtsartikel, er NNT for at undgå et dødsfald under indlæggelse på ti, og NNT for at undgå en intubation er på fire [1]. Denne metaanalyse er baseret på 14 studier med i alt 758 patienter. Sammenlignet med tidligere metaanalyser er der således sket en mindre nedjustering af effekten af NIV på mortalitet, men til gengæld en opjustering af effekten på intubationsfrekvens. Det betyder, at vi forventeligt vil undgå 200 dødsfald og 500 intubationer årligt i Danmark, baseret på ca. 2.000 NIV-behandlinger årligt. Vi er uforstående over for kommentarerne fra Jensen, der mener, at mortalitet og intubationsrate er forskellig i Danmark og i udlandet. Den danske dødelighed af AEKOL er desværre helt på niveau med, hvad der er påvist i udenlandske undersøgelser [2, 3]. Vi har ingen danske data på dødeligheden hos uselekterede patienter med AEKOL og samtidigt akut respirationssvigt, men vi finder det tvivlsomt, om denne tilstand er mindre farlig i Danmark end i udlandet. Det af Jensen citerede arbejde vedr. dødeligheden af akut respirationssvigt i bl.a. Danmark finder vi ikke relevant i denne sammenhæng, idet der er tale om et stærkt selekteret materiale, hvor kun en mindre del af patienterne havde KOL som årsag til respirationssvigtet [4].

Vi er enige med Larsen et al i, at en del af ovenstående »gevinst« allerede er realiseret i kraft af de intensive afdelingers anvendelse af NIV, hvilket kun er glædeligt. I en enquete, som Dansk Lungemedicinsk Selskab gennemførte i foråret 2003 til samtlige hospitaler, som modtog patienter med AEKOL, fandt man dog, at 30% af de 47 responderende hospitaler ikke havde mulighed for at tilbyde NIV ved AEKOL, mens 26% kun havde kapacitet til at behandle en patient med NIV (upublicerede data). Man kan således ikke betragte NIV som en tilgængelig standardbehandling ved AEKOL. Vi er også enige med Larsen et al i, at der må tages betydelige forbehold, når man skal applicere tal fra udenlandske kost-effektivitetsanalyser på danske forhold. Vi forventer således ikke, at NIV gennemført i lungemedicinsk regi medfører, at der kan spares væsentlige intensive resurser i form af lukning af intensive senge, men måske kan disse kostbare pladser i et vist omfang frigøres til andre patientkategorier. Ved at oprette dedikerede NIV-senge i lungemedicinsk, intermediært eller intensiv regi, kan vi forhåbentlig undgå, at patienter med AEKOL skal konkurrere med andre kritisk syge patienter om de alt for få intensive senge i Danmark.

Vi skylder tak til Jensen for hans præcisering af definitionerne på PEEP, intrinsic PEEP, CPAP, NIV og konventionel respiratorbehandling, men håber dog, at vores sproglige ubehjælpsomhed inden for det anæstesiologiske begrebsapparat ikke har bidraget til helt at fjerne fokus fra vores vigtigste konklusion: at NIV bør være en del af standardbehandlingen ved AEKOL med akut respirationssvigt. Vi har med glæde noteret os, at såvel Larsen et al og Jensen er enige med os i dette synspunkt.

Litteratur: