Skip to main content

Svar

Gunhild Waldemar, professor, Rigshospitalet E-mail: waldemar@dadlnet.dk Steen Hasselbalch, overlæge, Rigshospitalet

1. nov. 2005
3 min.

Vi vil gerne takke for de faglige kommentarer til artiklen [1] fra Ole Bjørn Skausig, Lars P. Laugesen & Thyge Jensen.

Det er korrekt, at funktionsniveauet for patienter med samme MMSE kan være vidt forskelligt, og at inddelingen i let, moderat og svær demens ifølge ICD-10 er baseret på funktionsniveau. Da inddelingen af indikationsområderne for demenslægemidlerne imidlertid baserer sig på undersøgelser, der er foretaget i bestemte MMSE-intervaller, har vi valgt i artiklens Tabel 2 at anføre, hvilke MMSE-intervaller der sædvanligvis svarer til let, moderat og svær Alzheimers sygdom. Det er korrekt, at der er udført undersøgelser, som viser virkning af acetylkolinesterasehæmmere ved moderat til svær demens, men dokumentationen har dog endnu ikke været tilstrækkelig til, at disse lægemidler har kunnet godkendes til indikationen svær demens. Det er også vores erfaring, at man ofte ser en fortsat effekt, også i det svære stadium, og at forsøg på seponering kan medføre forværring af funktionsniveauet. Imidlertid skal der ved den årlige genansøgning om tilskud til acetylkolinesterasehæmmer-behandling dokumenteres, at patienten ikke er nået til det svære stadium. Memantin (Ebixa) er godkendt til behandling af moderat svær til svær Alzheimers sygdom, en godkendelse, som er baseret på undersøgelser af patienter med MMSE på < 15. Det er således en MMSE-vurdering og ikke en funktionsniveauvurdering, som har ligget til grund for kliniske undersøgelser for både kolinesterasehæmmere og memantin. Dette hindrer naturligvis ikke, at man i den daglige klinik bør inddrage funktionsniveauet i vurderingen af behandlingsindikation og -effekt.

Hvis der er tvivl om den fortsatte behandlingseffekt af en acetylkolinesterasehæmmer, hvis der er problemer med tolerabiliteten, eller hvis der af anden grund ønskes behandlingsskift, kan der gøres et seponeringsforsøg under nøje opfølgning af patienten i mindst 1-2 måneder Vi har anbefalet, at man ved seponering af behandling med acetylkholinesterasehæmmere bør revurdere patienten mhp. ændringer i funktionsniveauet. Vi mener ikke, man kan afslutte en sådan patient, før der er gået mindst 1-2 måneder, idet det er vores erfaring, at tilstanden fortsat kan forværres inden for denne periode, og idet der kan være behov for genoptagelse af behandlingen eller behandlingsskift. Naturligvis skal man sikre sig kontakt med patienten og de pårørende løbende, også de første dage efter seponeringen. Os bekendt findes der ingen evidens for, at en pause på 1-2 måneder i behandlingen medfører irreversible skader eller problemer med at opnå hidtidige funktionsniveau.

Skausig et al anfører, at vi burde have oplyst, at Lægemiddelstyrelsen ikke vil give tilskud til kombinationsbehandling med memantin og acetylkolinesterasehæmmere. På det tidspunkt, da artiklen blev skrevet og indsendt til »Rationel Farmakoterapi«, havde vi en forventning om, at der kunne gives tilskud til behandling med både memantin og acetylkolinesterasehæmmere inden for det fælles indikationsområde. Lægemiddelstyrelsens senere beslutning om ikke at give tilskud til kombinationsbehandling var ikke os bekendt på det tidspunkt. Endelig indvender Skausig et al, at anbefalingerne ikke er i overensstemmelse med svenske eller internationale anbefalinger. Vi kan her tilføje, at de engelske NICE Guidelines (Nations Institute of Clinical Excellence) fra 2001 i den medicinske teknologivurdering af behandling med acetylkolinesterasehæmmere [2] har anført, at der ikke er tilstrækkelig evidens for behandlingseffekt hos patienter med MMSE < 10. Man anbefaler her, at MMSE-grænsen, under hvilken acetylkolinesterasehæmmer-behandling ikke længere kan anbefales, skal ligge på 12 (og ikke 10) på baggrund af analyser af cost effectiveness. Det svenske Läkermedelsverket [3] har publiceret anbefalinger vedr. behandling med kolinesterasehæmmere i 2002. Man anbefalder her individuel vurdering af effekt før stillingtagen til seponering og revurdering efter en måned.

Vi er ikke bekendt med internationale evidensbaserede retningslinjer for behandling med acetylkolinesterasehæmmere, som er direkte modstridende med indholdet i vores oversigt, og der foreligger endnu ikke evidensbaserede retningslinjer for behandling med memantin.


Referencer

  1. Hasselbalch SG, Waldemar G. Medikamentel behandling af Alzheimers demens. Rationel Farmakoterapi 2003;2:1-3.
  2. www.nice.org.uk
  3. Sjögren M. Behandling av kognitiva symptom med kolinesterasehämmare. Information från Läkemedelsverket 2002;13:36-40.