Tak for kommentarerne fra Tvede & Høiby til vores indlæg i Ugeskriftet vedrørende Clostridium difficile-associeret diare (CDAD). Lederens ordlyd mht. betydningen af toksin B for patogenesen kan, som påpeget, misforstås. Det skal derfor understreges, at det er virkningsmekanismen (og ikke betydningen for sygdomsudvikling) for dette toksin, der er omdiskuteret.
De to citerede studier fra Clinical Infectious Diseases er os bekendt. Af det ene studie fremgår det, at man i en ikkeudbrudssituation, som antages i Danmark af Tvede & Høiby, har haft samme recidivfrekvens ved brug af metronidazol og vancomycin; det andet beskæftiger sig udelukkende med virkningen af metronidazol og har ingen sammenligning til vancomycin. Begge studier er som anført observationelle og ændrer ikke på den kendsgerning, at der fortsat er behov for prospektive randomiserede studier til afklaring af den optimale behandling af CDAD. Denne konklusion finder man da også i den medfølgende leder [1]. Som påpeget i lederens kritiske gennemgang, indeholder de to studier ingen data, der relaterer behandlingssvigt til forekomst af resistens.
Vi er enige i, at svært syge patienter med CDAD må monitoreres nøje, og at behandlingsskift, herunder ændring i administrationsmåde, må overvejes, hvis et klinisk respons ikke er indtrådt efter 1-2 døgn. Man kan håbe på, at fremtidige studier også kan belyse betydningen af kliniske og parakliniske indikatorer for valg af korrekt behandling, således at den foreslåede risikovurdering ud fra leukocyttal og nyrefunktion kan evalueres.
I denne sammenhæng er der grund til at være opmærksom på forekomsten af den særligt virulente C. difficile-stamme, der er hyperproducerende mht. både toksin A og B som følge af en deletion i regulatorgenet tcdC. Stammen, som også benævnes NAP1/027 ud fra hhv. PFGE- og PCR-ribotypen, har været rapporteret i USA og Canada som årsag til hospitalsudbrud med høj mortalitet, men er også påvist med epidemisk forekomst i både Storbritannien og Holland [2, 3], og senest i Belgien og Frankrig [4]. For fremover at kunne overvåge situationen i Danmark er landets klinisk mikrobiologiske afdelinger anmodet om at inkludere fund af C. difficile i den løbende indberetning af tarmpatogene bakterier til Statens Serum Institut, hvor man også har etableret de relevante metoder til typning og karakterisering af toksingener.
Mens vi venter på resultaterne af de kommende og igangværende studier, er det fornuftigt, at vi gør vores bedste for at forebygge CDAD med infektionshygiejniske forholdsregler og rationel antibiotikapolitik - ikke mindst ved at begrænse unødig anvendelse af antibiotika, hvoraf forbrug af quinoloner, specielt ciprofloxacin, har vist sig at være en klar risikofaktor for erhvervelse af den virulente C. difficile NAP1/027 [5].
