>Svar:

Mats Lindberg (ML) er bekymret for, om der er tilstrækkelig videnskabelig dokumentation for SSRI-antidepressivas forebyggende virkning. Han er især bekymret for den betydning, som pludseligt ophør med antidepressiv behandling måtte have for fremkomst af nye depressionsepisoder. ML henviser endvidere til, at der også er evidens for, at samtalebehandling (kognitiv terapi) og motion kan gavne patienter med depressionssygdomme. Endelig er ML bekymret for de udgifter, der knytter sig til en omfattende forebyggende behandling mod tilbagevendende depressionssygdomme i en befolkning som den danske. Vi deler i det store og hele ML's bekymringer, idet der klart er behov for flere og bedre undersøgelser af antidepressivas forebyggende virkning, ligesom det er vigtigt at skaffe bedre dokumentation for den virkning, der, ud over behandling med antidepressiva, kan opnås ved at tilbyde samtalebehandling og andre relevante behandlingsformer som for eksempel motion. Det er dog vores opfattelse, at de to sidstnævnte behandlinger ved sværere depression sjældent kan erstatte medikamentel antidepressiv behandling, men derimod forstærke og forbedre virkningen af denne. Og selvfølgelig skal lægen huske at trappe deres patienter langsomt ud af en behandling med antidepressiva for at undgå seponeringssyndrom. Hvad angår de omkostningsmæssige konsekvenser ved at behandle forebyggende, skal dette problem ses i relation til de omkostninger og lidelser, der er forbundet med at undlade behandling, nemlig risiko for tidlig død (efter suicidium), førtidspensionering, misbrugsproblemer og svær belastning af omgivelserne, først og fremmest de nære pårørende. Disse afvejninger af fordele og ulemper ved iværksættelse af omfattende forebyggelsesprogrammer er særdeles velegnede til udredning i en medicinsk teknologivurdering (MTV).

Vi konstaterer med glæde, at ML i sin argumentation tilsyneladende ikke anfægter vores hovedkonklusioner, nemlig at en meget stor befolkningsgruppe, uanset de nøjagtige prævalensprocenter, lider af depressionssygdom (som vi derfor har benævnt en folkesygdom), at sygdommen i udtalt grad underbehandles, samt at sundhedsvæsenet ikke er gearet til at levere de optimale behandlingstilbud, hvilket især skyldes mangel på praktiserende speciallæger i psykiatri og det manglende tilskud til behandling hos psykolog.

Kirsten Hallager (KH) reagerer mod »at øge den medikamentelle behandling af depressionssygdommen«. Det har ikke været hensigten med vores artikel at fremme især den medikamentelle behandling, men derimod at sikre flest mulige blandt patienterne den bedst mulige behandling. Den bedst mulige behandling af mennesker med tilbagevendende depressionssygdom vil ofte have en medikamentel forebyggelse som grundlag, men for nogle patienter (med lettere depression) kan samtalebehandling være det bedste valg, og medikamentel behandling bør i alle tilfælde ikke stå alene, men suppleres med både psykoterapeutisk og socialstøttende foranstaltninger, når det er påkrævet. Vi har derfor ingen intentioner om, at KH »som praktiserende læge skal bruges som ureflekteret behandler« i en større plan. Tværtimod er det vores forhåbning, at den praktiserende læge som primær behandler ganske reflekteret og med anvendelse af anerkendte diagnoser som hjælpeværktøj vil overveje forebyggende behandling for patienter med tilbagevendende depressioner, ikke for at »fratage patienten håbet om at blive rask«, men for at tilkendegive over for patienten, at tilbagevendende depressioner ikke er et skæbneforløb, der fører mod tidlig død og førtidspensionering, men snarere et sygdomsforløb, som den praktiserende læge alene eller i samarbejde med andre instanser i sundhedsvæsenet bemestrer fuldt betryggende for såvel patienten som de pårørende. Det er svært for os at forstå, hvordan KH kan behandle »den enkelte patient og alle mine patienter bedst muligt« uden at se det som sin »opgave som praktiserende læge at stille diagnoser«. Vi er ikke enige med KH i, at »depression hører til den ende af diagnosespektret, hvor overgangen fra syg til rask er helt flydende og afhængig af skøn«. De kriterier, som WHO og den danske sundhedsstyrelse har indført i diagnosesystemet for at afgrænse depressioner, er jo netop kommet til for at gøre det lettere at erkende de patienter, der har behov for lægens opmærksomhed og behandlingsindsats.

Vores bekymring for de beskedne muligheder, der eksisterer i Danmark for at forebygge tilbagevendende depressionssygdomme, understøttes af en aktuel artikel i JAMA [1] fra 18. juni d.å., i hvilken Kessler et al redegør for resultaterne af endnu en storstilet national epidemiologisk undersøgelse af psykiske sygdommes forekomst og udbredelse i USA. Den viser resultater, der ikke afviger væsentligt fra tidligere lignende, men knap så nøjagtige undersøgelser, nemlig at ca. 16% af den voksne befolkning i USA i deres levetid vil opleve en depressionssygdom, at 12-måneders prævalensen for depressionssygdom var 6,6%, og at halvdelen af denne gruppe havde sygdommen i en alvorlig eller meget alvorlig form. Undersøgelsen viste ligeledes, at kun ca. 1/5 af de patienter, der havde haft en depressionssygdom i de forløbne 12 måneder, havde modtaget en adækvat og tilstrækkelig behandling.

Vi vil fortsat fastholde, at der i Danmark, trods indvendinger såvel mod diagnosens relevans som mod evidensen for de tilgængelige behandlingers effektivitet, er behov for øget opmærksomhed og forstærket behandlingsindsats over for tilbagevendende depressionssygdom.