> Svar:

Tak til Lars Kristian Munch for kommentarerne til oversigtsartiklen [1]. Vi erkender, at artiklens resume omhandlede medicinsk recidivprofylakse på trods af, at dette emne ikke var gennemgået i selve oversigten. Dette skyldes pladshensyn og begrænsninger i antal tilladte referencer.

Vi er enige med Lars Kristian Munch i, at recidivprofylaktisk behandling er vigtig, at visse fænotyper måske slet ikke skal behandles medicinsk, og at rygeophør er væsentlig. Derimod finder vi ikke, at den tilgængelige litteratur tilstrækkeligt støtter påstanden om, at 5-amino-salicylsyre-præparater som recidivprofylakse bør forlades. Lars Kristian Munch lægger i den forbindelse stor vægt på et europæisk multicenterstudie, som inkluderede 318 patienter [2]. Patienterne blev kort tid efter operation for Crohns sygdom randomiseret til enten 4 g mesalasin dagligt eller placebobehandling, og de blev fulgt i en periode på 18 måneder.

De statistiske styrkeberegninger er foretaget på baggrund af en forventet recidivrate på 50% i placebogruppen, og en mindste effekt på 15% (absolut værdi; relativ effekt: 30%) med aktiv behandling. Den observerede kumulative recidivrate i placebogruppen var 31,4% versus 24,5% i behandlingsgruppen (relativ reduktion på 22%). De fleste patienter havde recidiv defineret ud fra CDAI-score, og kun en patient i hver gruppe havde operationskrævende recidiv. Endelig viste subgruppeanalyse, at der var langt større effekt af mesalasin hos patienter med sygdom udelukkende lokaliseret til tyndtarmen. Man kan også indvende, at behandlings- og placebogruppen ikke var ens sammensat med hensyn til sygdomslokalisation, og at en stratificeret randomisering kunne have været væsentlig i et multicenterstudie af denne beskedne størrelse.

Lochs et als arbejde er således væsentligt underpowered, idet den krævede behandlingseffekt var overvældende, den observerede recidivrate betydelig lavere end forventet i placebogruppen, og observationsperioden alt for kort. Med hensyn til at kunne forhindre eller udskyde et operations- krævende recidiv, er undersøgelsen heller ikke konklusiv, og sammenfattende er Lochs et als studie desværre kun yderligere et i rækken af underdimensionerede studier til afklaring af dette vigtige spørgsmål. Titlen på en nylig editorial i BMJ rammer meget præcist kernen i dette spørgsmål: »Absence of evidence is not evidence of absence« [3].