> Svar:

Tak til Mats Lindberg for dette vigtige indlæg om, hvordan tilskudsregler kan komme til at styre ordinationsvaner frem for faglige retningslinjer.

I referenceprogrammet [1] for behandling af apopleksi anføres i afsnittet om medicinsk sekundær profylakse, at valget af antitrombotisk behandling altid bør baseres på en individuel vurdering af årsagsforhold og den samlede sygdomssituation (komorbiditet). Referenceprogrammet prioriterer ikke mellem tre forskellige antitrombotiske behandlingsregimer (ASA 75 mg dgl., ASA i kombination med Dipyridamol Retard eller clopidogrel 75 mg dgl.), men rekommanderer på ekspertgrundlag, at clopidogrel 75 mg dgl. kan anvendes ved ASA-intolerans eller allergi eller ved bivirkninger til Dipyri-damol Retard og recidiverende apopleksi. Den enkelte apopleksiafdeling bør på baggrund af referenceprogrammet udarbejde lokale kliniske retningslinjer. I praksis kan der derfor være forskellige retningslinjer for monoterapi med ASA 75 mg dgl. eller kombinationsbehandling med tillæg af Persan-tin Retard eller erstatning med kombinationstabletten Asasantin Retard (Dipyridamol 200 mg + 25 mg ASA x 2 dgl.) ud fra den enkelte patients risikoprofil og lægens holdning til, hvorvidt en faglig usikkerhed skal tilgodeses eller ej. Tidspunktet for tillægsbehandling kan variere fra patient til patient, men en standardordination i den akutte fase er uheldig, da bivirkninger kan overses eller forveksles med apopleksisymptomer (hovedpine og gastrointestinalt ubehag). Kun for ASA-behandling er der dokumentation i den akutte fase. Nogle anbefaler optitrering af Dipyridamol Retard med halv dosis i en uge efterfulgt af fuld dosis for at undgå bivirkninger, men dokumentationen er sparsom.

Mats Lindberg angiver i sit indlæg, at »Dokumentationen for lavere ASA-doser er betydeligt svagere, og relativ risikoreduktion i de få og små studier var gennemsnitligt kun 12%«. Denne formulering giver læseren indtryk af, at der foreligger data, som dokumenterer, at doser > 75 mg er mere effektive end doser < 75 mg hos patienter med apopleksi. Dette er ikke korrekt. Metaanalysen fra BMJ [2] antyder ganske rigtigt, at der muligvis kunne være en mindre effekt af doser < 75 mg, men sikkerhedsgrænserne er brede. Ydermere skelnes der ikke mellem forskellige typer af arteriosklerotisk sygdom, og det er kendt, at patienter med iskæmisk hjertesygdom har en større effekt af ASA end apopleksipatienter, og da studier med doser < 75 mg kun er gennemført blandt apopleksipatienter [3, 4], holder konklusionen, at der er mindre stærk evidens for 50 mg ASA, ikke generelt blandt apopleksipatienter.

Op mod 50% af alle apopleksi/TCI-patienter har iskæmisk hjertesygdom, og disse anbefales efter de kardiologiske guidelines ASA 75 mg dgl. Dette forhold medfører af praktiske grunde (ens ordinationspraksis), at der anbefales samme ASA-dosis til apopleksipatienter.

Hvis man derfor vælger at ordinere Asasantin Retard x 2 dgl., må det overvejes at give ekstra ASA, hvorved argumentet for bedre komplians forsvinder, og behandlingen alt i alt bliver dyrere.

Referenceprogrammet har ikke taget stilling til kombinationstabletten Asasantin Retard, idet produktet ikke var markedsført i Danmark på det tidspunkt, hvor det redaktionelle arbejde med referenceprogrammet blev afsluttet. Vi er enige med Mats Lindberg i, at det er uheldigt at Asasantin Retard er omfattet af generelt medicintilskud, mens der skal søges om tilskud til Dipyridamol Retard, men vi er uenige i, at tilskuddet til Dipyridamol evt. skal klausuleres til patienter, som ikke tåler ASA i en dosis på 75 mg dgl. ESPS-2-undersøgelsen er stor [3], inkluderende 6.602 patienter, og selv om knap 500 patienter fra et center måtte ekskluderes før kodeåbningen pga. uregelmæssigheder, er resten af materialet analyseret efter intention to treat-analyser. Den absolutte risiko-reduktion for recidivapopleksi ved kombinationsbehandlingen i ESPS-2 var ganske betydelig, omkring 3% over to år i forhold til hhv. Dipyridamol Retard og ASA 50 mg dgl. i monoterapi. Dette svarer til omkring en fordobling af den antitrombotiske effekt i forhold til ASA. Indtil der foreligger endnu en randomiseret undersøgelse blandt apopleksipatienter (undersøgelser blandt kardiologiske patienter kan ikke bruges som beslutningsgrundlag), der kan bekræfte, at kombinationsbehandlingen er mere effektiv end ASA 75 mg dgl., kan man imidlertid ikke anbefale denne som »standard« til alle patienter.

På vegne af referenceprogrammet vedr. medicinsk sekundær profylakse til apopleksi.