> Svar:

Gabor Graehns kommentarer er interessante, og inviterer til afklarende svar. PROGRESS-studiet viste, at patienter behandlet med perindopril alene ikke havde signifikant nedsat risiko sammenlignet med placebogruppen [1]. Men denne gruppe havde ikke den samme blodtrykssænkning som kombinationsbehandlingsgruppen. Blodtryksreduktionen var 5/3 mmHg, og den observerede apopleksirisiko var som ventet kun 1/5 til 1/6 lavere end hos placebobehandlede patienter.

I CAPPP-studiet var der en øget forekomst af nonfatale og fatale apopleksier i gruppen behandlet med captopril, men udgangsblodtrykket var signifikant højere i captoprilgruppen [2]. Som anført i artiklen, kan en forskel på 2 mmHg forventes at give en forskel på 15% i forekomsten af apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi (TCI). Men der var mere ubalance mellem grupperne fra starten, idet der var flere personer i captoprilbehandlingsgruppen, der havde haft cerebrovaskulære episoder, end i den konventionelt behandlede gruppe (93 vs. 74). Når disse forskelle bliver inkluderet, er den observerede overhyppighed af apopleksi ikke klar. I ALLHAT-studiet har forfatterne ikke givet separate oplysninger om apopleksi og TCI ved baseline, men derimod lagt MI og apopleksi sammen i én kategori, og TCI blev lagt i gruppen med »andre CVD« [3]. Det er derfor ikke muligt at vurdere, om placebogruppen havde haft færre cerebrovaskulære episoder før inklusion i studiet. Endvidere var den opnåede blodtrykssænkning i lisinoprilgruppen mindre end i chlor-thalidonbehandlingsgruppen. Den observerede overhyppighed af apopleksi i lisinoprilgruppen i forhold til chlorthalidongruppen var baseret på en overhyppighed blandt blacks mens der ingen forskel var blandt nonblacks.

ALLHAT-studiet tydede på, at nedsættelse af blodtrykket er af større betydning end valget af antihypertensivt middel vedrørende primær forebyggelse. Hvad angår patienter med akut apopleksi, er der endnu kun få undersøgelser, og ACCESS-studiets fund af gunstig effekt af angiotensin II-antagonister i den akutte fase kræver bekræftelse i andre studier. Det er forkert, når Gabor Graehn skriver, at vi skulle have opfordret til at anvende ACE-hæmmere frem for andre antihypertensiva. Vi skrev, at resultaterne »indikerer, at ACE-hæmmer-behandling kan nedsætte risikoen for apopleksi«. Det er ikke det samme som en anbefaling om at revidere blodtryksbehandlingen generelt.