Svar:

Vi er overraskede over DGC's holdning til, at overlevelse efter cancerbehandlingen ikke er et vægtigt argument for forsvarlig behandling. Specielt fordi denne er angivet stadieinddelt. Vi tror, at forfatterne er enige med os i, at selektionen af patienter har indflydelse på hyppigheden men ikke stadieindddelingen, hvilket invaliderer deres udsagn om selektionsbias.

Derudover er vi godt bekendt med retningslinjer og anbefalingerne fra selskaberne men er også bevidste om evidensen og mangel på samme for dele af disse. Sagens kerne er, at der ikke er fundet forskel i overlevelse på universitetshospitalerne og centralsygehusene. Forskellen består i, hvem der er tvunget til at argumentere og skal fremlægge beviser for optimal behandlingsstrategi. Vi kan derimod ikke være uenige om, hvad optimal behandlingsstrategi går ud på, nemlig, foruden gynækologiske kirurgers dygtighed, den præoperative vurdering og perioperative regimer.

Ligeledes er det bemærkelsesværdigt, at visse afdelinger ikke har samme ivrighed i at dokumentere deres faglighed inden for disse grene af lægekundskaben, selvom de kan være vigtige for overlevelse.

Hvis man vil tale om kvalitet, må man have alle de aspekter med, der opfattes som kvalitet: Det er helt sikkert, hvad man som patient mener om ventetider, når man nu ikke må vægte overlevelsen så meget. Det kan være, at det ikke skader overlevelsen at vente nogle uger mere. Det giver således mening at tale om selektion, men modsat forfatternes indlæg kan vi berette, at selektion kan gå den modsatte vej, hvis kvinder bliver gjort bekendt med fakta om ventetider og deres ret til at vælge. Til interesserede er det dokumenteret i Sundhedsstyrelsens MTV-rapport om kirurgisk kvalitet inden for gynækologien [1, 2] på siderne 43, 51 og 52, at universitetssygehusene har de længste (!) ventetider på behandling for c. cervicis, c. endometrii og c. ovarii. Det står ikke i anbefalinger og retningslinjer, at sådan skal det være, men sådan har det været og er det måske stadig. Om ventetider betyder noget for overlevelse, kunne man finde ud af ved at lave evidens på »de store steder«, idet de har patientvolumen til den slags.

Mht. til patientvolumen arrangerede Sundhedsstyrelsen et møde om kirurgisk kvalitet den 15. juni 2005 på Axelborg. Der refereredes til erfaringer fra udlandet, at man kunne centralisere visse højmaligne, meget sjældne tumorer og halvere liggetider og mindske mortaliteten. Liggetider var taget som udtryk for kvalitet, der kan have betydning for, om behandlingsregimer var »tunede«. De danske eksempler var c. pancreatis, c. ventriculi og c. oesophagi, der har været centraliseret i en årrække. Sammenligning mellem før og efter centralisering viste stort set samme mortalitet, samme morbiditet og samme liggetider på over 24 dage. Her er det tilsyneladende glemt, at overlevelse afhænger af et multifagligt regime før, under og efter operation, for at tingene (læs: overlevelse) går op i en højere enhed. Man kan poste penge ind i centralisering/specialisering, uden at det kan betale sig i form af bedret overlevelse. Ellers må man demonstrere evne og vilje til at vise, at stort volumen forpligter til undervisning, forskning og dokumentation af evidens og kvalitet.

Vi vil derfor opfordre til, at der bliver gjort noget for at bedre evidensen for gældende og fremtidige regimer, uanset om det bliver på universitetshospital, centralsygehus eller i DGC-regi, for det er der stadigvæk rigeligt brug for.