Svar

»Most women are unaware that mammography increases the risk for lumpectomy and mastectomy. Ignoring these extra surgical interventions creates the illusion of almost complete physical safety from mammography, tilting the cost-benefit calculus in a more favorable direction.« [1]

Mange invasive brystcancere vokser så langsomt, at de ikke ville være blevet erkendt, hvis man ikke havde screenet, før kvinderne var døde af andre årsager [2, 3]. Carcinoma in situ er et særligt problem, fordi den ikke er invasiv, og i de fleste tilfælde heller ikke bliver invasiv. Nogle »cancere« i kontrolgruppen viser sig således aldrig, dvs. de bliver aldrig til sygdom. Screening fører derfor nødvendigvis til overdiagnostik og overbehandling, ca. 30% i screeningsforsøgene efter 7-9 års opfølgning.

Hvis man beslutter sig for at indføre screening, bør de, der inviteres til screeningen, oplyses om cost-benefit, dvs. om både fordele og ulemper. Det er derfor interessant, at Jens Peter Garne & Ib Hessov kalder det en »skandale«, at vi giver oplysninger om screeningens negative følgevirkninger – og endog udbreder dem i dagspressen. Med samme ordvalg kunne man tværtimod sige, at det er skandaløst ikke at gøre det.

Garne & Hessov anfører, at forklaringen på overdiagnostik er lead-time, men det passer dårligt med den korte varighed af lead-time i forhold til overdiagnostikkens størrelse og den lange opfølgning. Og lead-time-begrebet forudsætter desuden, at der er en ufravigelig sammenhæng mellem »forstadier« som fx »in situ« til invasiv kræft, hvad der netop ikke er.

Lead-time kan betyde, at forskellen mellem screeningsgruppen og kontrolgruppen kan være overvurderet i screeningsforsøgene, men den kan også være undervurderet pga. opportunistisk screening i kontrolgruppen, hvorved kontrolgruppen også bliver overdiagnosticeret.

Epidemiologiske data støtter vore beregninger. Hvis carcinoma in situ var den sædvanlige forløber for invasiv cancer, burde incidensen af invasiv brystkræft i tidligt stadium aftage, efterhånden som incidensen af carcinoma in situ øges, men det modsatte er sket [4]. Før screening blev indført i USA, var den alderskorrigerede årlige incidens af invasiv brystkræft ret konstant [5]. Da screening blev indført i 1980’erne, steg incidensen af invasiv brystkræft med 26% på kun 7 år (og med 35%, hvis carcinoma in situ regnes med [5]). Og igen: mange af disse »kræfttilfælde« er fredelige og bliver ikke til sygdom.

Der er ikke meget, der tyder på, at fordelingen af operationerne ville være anderledes i dag, bl.a. fordi carcinoma in situ ofte behandles med mastektomi [6]. I øvrigt er det også et ubehageligt indgreb af få fjernet en knude, bl.a. i de mange tilfælde, hvor operationen følges op med en efterfølgende serie strålebehandlinger.

Når man advokerer for cancerscreening, kan man ikke nøjes med at fremhæve dens putative gevinst og undlade at omtale dens pris. Man kan beslutte sig for, at gevinsten er prisen værd, men man kan ikke beslutte, at der ikke er en pris.

Litteratur

1. Goodman SN. The mammography dilemma: A crisis for evidence-based medicine? Ann Int Med 2002;137:363-5.

2. Fox MS. On the diagnosis and treatment of breast cancer. JAMA 1979;241: 489-94.

3. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. The Canadian National Breast Screening Study-1: breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow-up. A randomized screening trial of mammography in women age 40 to 49 years. Ann Intern Med 2002;137:305-12.

4. Fletcher SW, Elmore JG. Mammographic screening for breast cancer. N Engl J Med 2003;348:1672-80.

5. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, Hankey BF, Miller BA, Clegg L et al, eds. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1999. Bethesda, Md.: National Cancer Institute, 2002. (Accessed 26 June, 2003, at http://seer.cancer.gov/csr/1973_1999/).

6. BASO Breast Audit 1999/2000, available from http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications.html.

Indlægget kan hentes i sin fulde længde på www.dadlnet.dk > debat > »Debatindlæg – Ugeskrift for Læger«