>Svar: Retningslinjer bygger ikke på enkelttilfælde

Vi takker for muligheden for at svare på kommentarer fra Aasheim og Skien. Vi er enige med Aasheim og Skien i, at der behov for yderligere randomiserede studier af vigtige aspekter omkring igangsættelse, herunder spørgsmål om ambulant behandling kontra indlæggelse og valg af præparat. Det er dog væsentligt, at der er relativt god dokumentation for, at der blandt skønsmæssigt 100.000 igangsættelser, heraf en stor andel i ambulant regi, er indrapporteret omkring 1 komplikation pr. 1.000 forløb.

Samtidig er der i de seneste år, hvor igangsættelse med misprostol er blevet den foretrukne metode, og ofte i ambulant regi, er sket et kraftigt fald i risiko for intrauterin fosterdød efter 37 uger, således at tallet i 2012 er langt lavere end nogensinde tidligere.

Vi er helt enige med Aasheim & Skien i, at fuld information til den fødende er vigtig, hvad enten informationen omhandler igangsættelse med misoprostol eller en hvilken som helst behandling. De seneste måneders debat har da også medført en relevant forstærket informationsindsats omkring igangsættelser af fødsler.

Vi finder nu som tidligere at nationale retningslinjer ikke kan bygge på enkelte patienters behandlingsforløb, uanset hvor belastende disse forløb måtte være.

>Svar: Vi har opvejet
fordele mod ulemper

Vi takker for muligheden for at svare på kommentarer fra Margrethe Nielsen. Vi er enige i, at man skal overveje fordele og ulemper nøje, når man ændrer en procedure. Blandt de potentielle ulemper ved igangsætning af fødsel har Margrethe Nielsen fremhævet nogle af de vigtigste. Man må så vurdere, om de vejer tungere end de potentielle fordele, vi gennemgår nedenfor: 1) et muligt fald i kejsersnitfrekvensen og 2) et markant fald I antallet af intrauterint døde børn hos overbårne. Vi har vurderet og finder, at de danske obstetrikere ikke kandiderer til »the wooden spoon«. Det skyldes, at vi gennem mere end 15 år har opbygget en tradition for at lave landsdækkende retningslinjer for obstetriske problemstillinger, herunder retningslinjer for igangsættelse af fødsler. Under udarbejdelsen af disse retningslinjer tilstræber vi, at behandlingen skal bygge på den bedste foreliggende evidens, at alle sten vendes, at unge og ældre kolleger fra øst og vest deltager.

Igangsætning af fødsler: Gennem de seneste ti år er anvendelsen af igangsættelse af fødsler steget gradvist, fra 12% af en fødselsårgang til 25% i 2012. Denne dramatiske udvikling er ikke mindst sket på baggrund af at de nationale retningslinjer i 2009 advokerede for, at gravide kvinder skulle tilbydes igangsættelse mellem graviditetsuge 41 og 42, med det mål at graviditeten var afsluttet inden 42 fulde uger.

Kejsersnit: Med udgangspunkt i de seneste tal fra det medicinske fødselsregister er det således meget glædeligt at se, at den udvikling, vi havde håbet at se, også er sket. Fra 2009 til 2012 er det sket et fald i anvendelsen af kejsersnit fra 21,0% til 20,2%.

Intrauterin fosterdød: Mere betydningsfuldt er antallet af intrauterint døde børn faldet ganske markant, særligt efter graviditetsuge 41. Når Margrethe Nielsen således omtaler, at der i 2011 kun var to døde børn (efter 42 + 0), så må dette lave antal ses som konsekvensen af den ændrede retningslinje. Inden den øgede anvendelse af igangsættelse var det tilsvarende antal mere end 15 børn om året.

>Svar:
Alle bivirkninger skal belyses

I indlægget fra Clausen & Rydahl henvises til Sundhedsstyrelsens redegørelse af 29. april 2013. Vores kilde, der blev refereret i lederen, var en direkte henvendelse til Sundhedsstyrelsen, der den 28. november 2012 foretog en specifik søgning i registeret over bivirkninger. Forskellen i registrerede bivirkninger må således skyldes nytilkomne indrapporteringer, muligvis bl.a. foretaget af Clausen & Rydahl?

Vi er helt enige med Clausen & Rydahl i synspunktet om, at alle ønskede og uønskede virkninger af en behandling, der anvendes til omkring 25% af en fødselsårgang, er vigtige at få belyst. Vi hæfter os ved, at den antenatale og tidligere postneonatale dødelighed aldrig før har været så lav som nu. Men studier af morbiditet er absolut relevante, og vi vil derfor gerne opfordre til, at der udarbejdes systematiske videnskabelige opgørelser heraf også.