Sygehuskultur og et offentligt register for påtale vedrørende lægelovens § 6

Indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen vil indføre offentlig adgang til et register for påtaler i henhold til lægelovens § 6, som omhandler sundhedspersonalets (i det følgende benævnt »lægen«) pligt til at udvise omhu. Ministe-ren har i Ugeskrift for Læger den 28. februar fremført nogle argumenter, som kan give anledning til diskussion. De følgende overvejelser drejer sig først og fremmest om hospitalssektoren.

Tal om fejl begået i sundhedsvæsnet

Hver femte (ca. 20%) patient oplever at have været udsat for fejl under hospitalsbehandling ifølge en landsdækkende undersøgelse baseret på oplysninger fra 26.300 patienter (ref. Politiken 3.3.2005). En gennemgang af 1.000 journaler viser, at hver 10. patient har været udsat for fejl, svigt eller mangler.

Det samlede indlæggelsestal på danske hospitaler kan lidt lavt sættes til 500.000 pr. år. Antallet af indlæggelsesforløb, hvor der er begået fejl, er altså i størrelsesordenen 50.000 pr. år. Dermed kan udledes, at stort set alle behandlere og behandlende afdelinger jævnligt vil stå til en irettesættelse iht. lægelovens § 6 (en »næse«).

Antallet af klagesager, som fører til en næse, er på årsbasis ca. 500, hvoraf vel ca. halvdelen omhandler fejl begået i ho-spitalssektoren.

Det er altså kun ca. % af kritisable (næsepådragende) indlæggelsesforløb, som medfører en påtale.

Hvorfor er der så få klagesager?

Hvad er det, som får det store flertal af fejlramte patienter til at undlade at klage?

Hvad karakteriserer de relativt få forløb, som fører til klager?

Disse spørgsmål er der mig bekendt ingen undersøgelser, der besvarer. Men man kan forsøge sig med nogle mulige svar:

At antallet af klagesager er relativt lille, skyldes vel i første række, at det samlede resultat af indlæggelsen var tilfredsstillende for patienten; og det mener ca. 90% af alle patienter, at det var, ifølge en tilfredshedsundersøgelse. Dermed er detaljer uden væsentlig betydning for patienten. Men når ulykken indtræffer, får patienten øje på, at der er begået fejl og føler sig tilskyndet til at klage. Tilsvarende begås i trafikken mange upåagtede småfejl, som kun sjældent medfører ulykke. Men når det sker, får fejlen betydning og bliver måske opdaget.

Alle ansatte ved, at der begås et stort antal fejl, og alle føler byrden af egne fejl - og at man bor i et glashus. Dermed er scenen sat for den traditionelle kultur: man kaster ikke med sten mod kolleger. Evt. gør man af pædagogiske grunde en reservelæge opmærksom på, at han har begået en fejl, men det fortæller man normalt ikke patienten. Begåede fejl anvendes ikke generelt i pædagogisk øjemed, f.eks. ved fremlæggelse under konferencer. Vi har ikke tradition for at tage fejl ind i vores læringssystem.

Det er dette forhold, som rapporteringssystemet vedr. utilsigtede hændelser (RUH) gerne skulle gøre op med.

Vi skal lære af egne og andres fejl. Og vi bør åbne dialogen med patienter om væsentlige fejl under et behandlingsforløb, uden at det medfører repressalier f.eks. i form af udhængning i et offentligt tilgængeligt næseregister.

Den afklarende samtale

Når en patient føler sig dårligt behandlet, henvender han sig ofte til den behandlende afdelings ledelse eller til patientvejlederen. I mange tilfælde følger en samtale mellem patient/ pårørende, afdelingsledelsen, patientvejlederen og evt. den læge, der klages over. Mange sager ender her, formentlig fordi patienten får (delvist) ret i sin klage. Men også fordi han kan se, at omstændighederne var lidt mere komplekse end først antaget, at fejl ikke er udtryk for ond vilje, men derimod menneskelige fejl og uheldige sammentræf, f.eks. travlhed i vagten, overbelægning e.l.

Patienten får måske også nedjusteret sine forventninger til behandlingssystemet med tilbagevirkende kraft. Et misforhold mellem forventninger og realiteter er måske forklaring på, at patienter tror, at der er begået fejl dobbelt så hyppigt, som det faktisk sker.

Hændelsen

Fejl indtræffer og får af og til ulykkelige konsekvenser. Jeg tror, at en vigtig årsag til fejl er kommunikationssvigt, først og fremmest beroende på at lægen ikke opfanger svage signaler fra patienterne, det være sig oplysninger om sygehistorien eller kliniske tegn. Herved kan vigtige elementer i grundlaget for den rigtige beslutning tabes.

Lægen skal have tid til at forklare patienten om nødvendige undersøgelser og behandlingsmuligheder, så de for patienten rigtige valg træffes.

Kommunikation opbygges ved at udvise empati, indgive tillid og have tid til uforstyrret at opfange de vigtigste signaler. Det er klart, at lægens uddannelse og erfaring er helt afgørende for, at han kan holde fokus på det væsentlige for den enkelte patient. Men det er også klart, at ydre omstændigheder betyder noget for kvaliteten af processen og dermed for resultatet.

Vores dagligdag er præget af utallige afbrydelser, f.eks. af telefonen i kittellommen, supervision af yngre læger eller akutte specialundersøgelser. I perioder er arbejdspresset ekstra stort med overbelægning og patienter på gange - absolut ikke befordrende for tillid og opmærksomhed på svage signaler.

Hvis lægen er tidspresset, kan han dårligere fordybe sig i det arbejde, som skal være afsluttet inden for en given tidsramme af hensyn til andre afdelingers og personalegruppers arbejdsplanlægning. Overarbejde til at afbøde tidspresset på belastede dage er for længst afskaffet af økonomiske årsager.

Den travle læge kan let virke arrogant. Og hvis hans fejltagelser så kommer til at medføre ulykkelige hændelser, kan patientens hammer falde i form af en klagesag.

Patienter kan naturligvis også klage, fordi de tror, at de fejl, som de selv har lidt under, er udtryk for systemfejl, som skal rettes af hensyn til fremtidens patienter. Og de ønsker klagen taget alvorligt. Naturligvis et berettiget synspunkt. Men tilfældigheder, i hvem som klager over hvad, bør ikke styre vores sundhedsvæsen. Andre metoder til systematisk fejlfinding er betydeligt mere egnede, f.eks. RUH.

Som nævnt er det kun ca. en % af de kritisable forhold i hospitalsbehandlingen, som ender med en næse til lægen.

At bruge disse relativt få og tilfældigt adresserede næser til at bedømme sundhedsvæsnet svarer til at anmelde en fodboldkamp efter at have set ét tilfældigt minut af spilletiden. Sandsynligheden taler for, at det bliver en temmelig dårlig anmeldelse.

Paradigmeskiftet i dialogen med patienten

For 30 år siden, da jeg var ung læge, var det almindelig kutyme, at man ikke fortalte kræftpatienter, hvad de fejlede. Man tilbageholdt informationer og løj.

Det er man heldigvis holdt op med, kulturen er ændret.

Det bør også ske, hvad angår oplysning til patienter vedr. væsentlige fejl.

Men skærpede repressalier til læger i form af offentliggørelse af begåede fejl stimulerer mildt sagt ikke til åbenhed om fejl; til skade for den fælles læringsproces og for tillidsforholdet for patienter, som har haft kritisable forløb.

Det komparative argument

Sundhedsministeren mener, at det er relevant at borgerne ved, om dr. X har fået en næse. X forsømte jo at udvise omhu i den kerneydelse, det er at b ehandle en patient.

Tilsvarende kunne man mene, at det var relevant for borgerne at vide, om en politiker mødte uforberedt til et møde, kom for sent, udeblev eller faldt i søvn - og dermed mistede noget af den politiske indflydelse, som vælgerne har betroet ham. Eller om han tilbageholdt information eller manipulerede på anden måde i dialogen med sine vælgere - en anden kerneydelse for politikere.

Disse oplysninger kunne passende gøres tilgængelige for borgerne på internettet i et register.

»Og vælgerne vil naturligvis være i stand til at bruge denne information med fornuft«.

Politiske modstandere vil sikkert kappes om at fodre et sådant register, som hurtigt vil blive temmelig stort. Hvis der ikke indgås kartelaftaler, så de fri markedskræfter får lov til at virke, bliver oplysninger måske også repræsentative for de enkelte politikeres måde at forvalte jobbet på.

Anderledes er det med sundhedsvæsnet. Her skulle vi gerne hjælpe hinanden med at give patienten den bedste behandling, så dr. Y samler op på dr. X's forseelser, og omvendt. Konkurrence om at figurere mindre hyppigt i gabe-stokken kommer ikke til at fungere. Uanset om Y mener, at X er mindre kompetent, skal Y nok være lidt forsigtig med at kaste sten; hans egne ruder er jo også ubeskyttede fra tid til anden. Hverken X eller Y føler sig tilskyndet til åbent at afdække fejl og dermed forbedre systemet, hvis dette er repressivt.

Transparens gennem dialog

Fejl bør afdækkes med henblik på at forbedre patientbehandlingen generelt.

Det bør tilstræbes, at den enkelte skadelidte patient forsoner sig med den skadevoldende del af sundhedsvæsnet, dvs. accepterer, at skaden er sket, at den var forårsaget af uheldige omstændigheder og menneskelige fejl, f.eks. kommunikationssvigt, og at der hverken ligger ond vilje eller generel dumhed til grund. Den skadelidte skal videre med sit liv, dvs. ud af patientrollen og udnytte de muligheder, som livet stadig byder på. Naturligvis med skyldigt hensyn til information om klage- og erstatningsmuligheder.

Både patient og pårørende bliver også i fremtiden brugere af sundhedsvæsnet; derfor har de brug for at kunne forstå sy-stemet og føre dialog med de ansatte.

Hvilken positiv oplevelse kan patienter vel have ved at se en læge hængt ud i næseregisteret og måske i dagspressen? Hævn, måske. Men den er ikke kreativt udviklende eller kvalitetsforbedrende.

Ideen om, at patienter i almindelighed får en bedre behandling i fremtiden, fordi nogle tilfældige læger kommer i næseregisteret, er aldeles udokumenteret.

Derimod vil vi blive tilskyndet til at udøve mere defensiv lægegerning, ordinere flere undersøgelser og sætte tempoet i afdelingen ned.

Rygtebank og sladder - rimelighed og relevans

Ministeren siger, at borgerne kan forvalte oplysningerne om næser på fornuftig vis. Og at patienter ikke skal være henvist til en rygtebørs, men have adgang til væsentlige oplysninger om sundhedsvæsnet.

Ministerens generalisering er populistisk.

Den danske befolkning er ganske divers, og der er mange subkulturer.

Der vil altid være grupper, som vil behandle sager med yderste mangel på forståelse for nuancer og kontekst, herunder en del af pressen, som formentlig på daglig basis vil holde øje med dem, som kommer til syne i registeret. Antal-let af artikler om lægesjusk vil stige, og fokus vil snarere være den personorienterede »gode historie« end interesse for sy-stemfejl og -svagheder, som bør rettes. Det er uhensigtsmæssigt at stimulere sensationsmageri, hvis man seriøst vil udvikle sundhedsvæsnet.

Og sensationshistorierne er næppe befordrende for den nødvendige tillid og dialog mellem sundhedsvæsnets brugere og de ansatte.

Hvis vi alle stod opført i næseregisteret, ville det ikke gøre så ondt at få tildelt en. Men når det kun er nogle få uheldige, som bliver udhængt, bliver de meget synlige.

Offentlig udstilling (af de få uheldige) kan på arbejdspladsen give anledning til sladder, mytedannelse, mobning og mudderkastning til skade for arbejdsmiljø og dermed for patienter.

Men naboer og børnenes skolekammerater har også adgang til næseregisteret, så sladder og mobning er ikke begrænset til arbejdspladsen.

Det er vel rimeligt, at vi har en beskyttelse af privatlivets fred. Særligt når det tages i betragtning, at evidens for, at en næse siger noget om en læges kompetence, simpelthen mangler.

Er det relevant at udstille næser? De kan tælles, men det gør ikke registeret til et validt redskab for fremtidige patienter ved valg af behandler eller behandlingssted. I henseende til relevans mangler evidens totalt for, at næseregisteret bliver nyttigt for patienter.

Næseregisteret som styringsredskab. Scenariemodellen

Scenarie 1: Næseregisteret fungerer. Alle fejlbehandlinger ender med en næse, så vi får hurtigt et meget omfattende regi-ster, som indeholder alle hospitalsafdelinger og vel alle læger, som har arbejdet med patienter i et vist antal år. Dette regi-ster vil kunne bruges til at finde systemfejl, men analysen af de mange data vil nok tage pusten fra næsten alle almindelige brugere af sundhedsvæsnet.

Og hvorfor skal patienter eller dagspressen være fejlfindere i sundhedsvæsnet? Denne funktion bør styres proaktivt og systematisk af Indenrigsministeriet mhp. målrettet udvikling og forbedring.

Og er det ikke netop sådan et fejlregister, som er under opbygning i RUH?

Scenarie 2: Registeret bliver tilført de 300-500 nye næser pr. år tilfældigt udvalgt blandt de 50.000 årlige fejl. Om 5-10 år er de fleste af de næser, som uddeles i dag, forældede. Sygehusafdelinger er blevet nedlagt, sammenlagt eller har fået udskiftet ledelse. Systemfejl er rettet. De enkelte læger er gået på pension eller har fået efteruddannelse, arbejder næppe på samme måde og med helt de samme problemstillinger som tidligere.

De enkelte næser siger noget om konkrete fejl i konkrete enkeltsager. Ikke relevant viden for en anden patient, som skal behandles for en anden lidelse, under andre forhold og måske af andre ansatte.

Næseregisteret vil om få år være en uskøn blanding af noget aktuelt og uaktuelt, relevant og irrelevant, indsamlet på tilfældig baggrund, helt ufuldstændigt og usystematisk.

Hvem skal så vejlede patienten med en given lidelse i at finde data, som er relevante for ham i den rodebunke, som næseregisteret vil være?

Vi kan selvfølgelig ansætte mange flere patientrådgivere, men sådanne ressourcer kunne anvendes bedre til systematisk at finde fejl.

For sygehuslægernes vedkommende er det ret uklart, hvad patienterne kan bruge den enkelte læges næser til, selvom disse måtte være aktuelle:

Forestiller ministeren sig, at en patient, som kommer til Z-købing sygehus, skal kunne frabede sig undersøgelse og behandling af dr. X?

Eller at dr. X skal fyres, når han har fået et vist antal næser?

Det sidste vil virke som et meget kraftigt incitament til at påtage sig mindst muligt arbejde i afdelingen.

Risikoen for at begå fejl stiger jo med antallet af behandlede patienter, særligt i perioder med stor belastning og hårdt tidspres.

I øvrigt findes der andre metoder til at undgå klagesager; man kan - i et vist omfang - undlade at journalføre. Det er godt nok kritisabelt (=næsekvalificerende); men når Patient-klagenævnet gransker journalen, ses der på, hvad der rent faktisk står, og ikke på hvad der ikke står, men burde have stået og ikke kan efterspores.

Så dovenskab og journalfusk vil blive belønnet med fast ansættelse! Eller hvad?

Konklusion

• Der mangler fuldstændigt evidens for, at næseregisteret virker forbedrende på kvaliteten af patientbehandlingen.

• Næseregisteret er mindre egnet e nd andre redskaber til at opfange systemfejl og introducere forbedringer.

• Registeret er uegnet til at ændre kulturen omkring håndtering af fejl.

• Registeret er ikke befordrende for dialog mellem patient og sundhedsvæsnets ansatte i kritiske situationer; trøster ikke patienten og befordrer ikke forsoning mellem den skadeslidte patient og sundhedsvæsnet.

• Registeret er uegnet til at vejlede patienter i, hvor de skal søge behandling.

• Registeret er helt uegnet til at højne arbejdsmoralen i sygehusene.

• Registeret kommer til at fungere som rygtebank og et muligt mobningsredskab.

Ministeren er på vej til at stimulere en straffekultur - iblandet lidt fri konkurrence om ikke at figurere i et næseregister. I stedet burde han stimulere en kultur, hvor sundhedssektorens ansatte hjælper hinanden med at lære af de fejl, som begås, for at forbedre sundhedsvæsnet; og - i åben dialog med patienterne - finder den løsning, der passer den enkelte patient bedst, også når det bagvedliggende forløb ikke var optimalt.