Sygehusøkonomi fra fuld fart frem til næsten bak

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

Det gik sådan set lige så godt i dansk sygehusvæsen. Vækst i bevillingerne og vækst i produktiviteten, så produktionen kunne stige dobbelt. Fra 2002 til 2009 steg behandlingsaktiviteten på sygehusene opgjort som produktionsværdi med 53 pct. (6 pct. p.a.), bevillingerne steg med 28 pct. (3 pct. p.a.), og personaleforbruget steg med 14 pct. (178 pct. p.a.).

Alle var glade - i det somatiske sygehusvæsen. Regeringen havde med aktivitetspulje, takststyring og udvidet frit sygehusvalg til borgerne tilskyndet først amter og så regioner til at øge behandlingsaktiviteten og smurt med historisk høje bevillinger - alt sammen for at forkorte ventetiderne. Amterne, siden regionerne og så sandelig sygehusene leverede varen. Dansk sygehusvæsen knejsede af stolthed, som det passer sig for et flagskib i den danske velfærdsflåde. Der blev talt lidt om personalemangel, men ellers var det kun økonomerne, som jo primært har gået på universitetet for at lære bekymringens store kunst og mange udtryksformer, som var lidt - nå ja - bekymrede for den finanspolitiske holdbarhed eller mangel på samme.

Så kom der en bank- og finanskrise, og vi bevilgede os selv en pæn skattelettelse, og på en varm junidag i 2008 fik regionerne 1,4 milliarder ekstra kroner til sundhedsvæsenet anno 2009. Det lød af meget, men var det ikke! Claus var glad, Bent var glad, og Jacob smilede også, for 1,4 milliarder kroner er mange penge. Det svarede til 1 pct. ekstra penge, og med 2 pct. øget produktivitet oveni var der økonomi til 3 pct. flere behandlinger. Så flagskibet sejlede videre, og ingen nævnte det lille ord kun.

Jeg ved ikke, om der allerede efter indgåelse af aftale om regionernes økonomi for 2009 blev kommunikeret noget oppe fra kommandobroen ned i maskinrummene. Måske havde de for travlt med at skovle kul ind i fyrene, og hele flagskibet var jo stadig under indtryk af de store renovationer i årtiet, fra budgetter til takst- og aktivitetsstyre, med sammenlægning af amter til regioner, finansieret af bloktilskud fra staten, med flytning af patienter fra det ene sted til det andet, med at blive verdens bedste sundhedsvæsen, med en stor strejke, med kræft- og andre planer og med at tegne skroget til et nyt flagskib, som skal søsættes om ti år. Ja, travlt havde de!

Ingen klar bremsemelding til sygehusene

De 1 pct. ekstra, som regionerne fik til sundhed i år 2009, var under det halve af foregående års bevillingsvækst. Hvad gjorde man fra regeringens side, fra regionernes side og fra sygehusenes side for at bremse aktivitetsvæksten og for at tilpasse sig de nye økonomiske rammevilkår? Regeringen slækkede ikke på de mange populære behandlingsgarantier og frie, gratis valg - for som den siger: Det koster ikke ekstra at gøre det rigtige rigtigt lige med det samme. Det lyder rigtigt og godt, og så er det tilsyneladende underordnet, at det er matematisk nonsens.

Regionerne fik ikke med det samme i efteråret 2008 meldt klart ud til sygehusene, at de skulle bremse og måske slå bak mange steder! Der blev ikke hurtigt og klart nok taget initiativer til, at styringsinstrumenterne skulle omstilles fra aktivitetsvækst med aktiv personalerekruttering til stram økonomikontrol med ansættelsesstop. I hvert fald ikke i alle fem regioner. Måske lyttede deres sygehusledelser ikke godt nok, og sygehusledelserne havde ikke instrumenter eller muskler til at føre omstillingen ud i livet. Eller også var det simpelthen en umulig opgave for et stort flagskib så hurtigt at omstille sig fra fuld fart frem til næsten bak.

Vi hørte så meget og vidste så lidt! Sygehusledelser, som troede at have grønt lys til merforbrug fra regionshovedkontor, eller afdelingsledelser ditto fra sygehusledelser, uklare budgetansvar på sygehusene og mellem forskellige ledelsesniveauer, rustne økonomistyringsinstrumenter, som målte med 3-5 måneders forsinkelser og underfinansieret meraktivitet. Både den nuværende og tidligere sundhedsminister har udtrykt tvivl over for den komplicerede nøgle, hvormed bloktilskuddene til regionerne udmåles, hvilket i sig selv et tegn på usikre regler og uklar kommunikation - og det på højeste niveau.

Regionerne overskred deres sundhedsøkonomi med godt 1,8 milliarder kroner i 2009, og sygehusenes egne budgetoverskridelser stod alene for godt en tredjedel heraf. Resten var praksissektoren, dyr medicin, betalinger til privathospitaler, erstatningsudbetalinger m.v. - 21 af de 37 sygehuse havde budgetoverskridelser. Det gentog sig i 2010, som var endnu strammere end 2009. Der har været afskedigelser og omplaceringer og meget hårde sparerunder i alle fem regioner og på stort set alle sygehusene. Og det vil fortsætte i 2011 og 2012. De lidt ældre læsere kan huske det fra 1980'ernes sygehusvæsen, hvor der også pludseligt blev bremset meget hårdt op.

Faktisk er sygehusene gode til økonomistyring

Kan vi blive bedre til at styre sygehusenes økonomi? Ja, det kan vi nok. Historisk og sammenlignet med andre landes sygehusvæsener er vi faktisk ret gode til styring af sygehusenes økonomi og til at overholde budgetterne. I det hele taget har vi i Danmark et effektivt og stramt styret sundhedsvæsen med høj produktivitet og lave udgifter. Det virker bare, som om det er en del af de nationale sundhedsmyndigheders styringsstrategi at skabe en brændende platform for det modsatte ved netop at påstå det modsatte.

I såkaldt international benchmarking fortier Sundhedsministeriet hhv. Sundhedsstyrelsen OECD's og andres produktivitetssammenligninger og fordrejer udgiftsstatistikker og personaleforbrug. Det er en meget dårlig strategi, for det skaber bare frustration og dårlig moral i væsenet, og fordrejede fakta er aldrig et godt udgangspunkt for gode strategiske beslutninger. På den anden side hjælper det ikke så meget bare at sige: jamen vi er så dygtige, vi har kunnet overholde budgetterne og styre vores økonomi.

Jeg tror, at regionerne har lært lektien og er begyndt at indføre den. Jeg har hørt om begrebet ultimativ budgetoverholdelse i Region Syddanmark. Hvordan det var med til at skabe en turn around for Sygehus Sønderjylland? Lektien er ikke nødvendigvis ens for alle sygehuse. Universitetssygehuse har helt andre og mere heterogene produktionsvilkår end regionssygehusene med mere specialproduktion, mindre masseproduktion, flere lægelige beredskaber, større forpligtelser til forskning og indførelse af ny teknologi og nye behandlinger.

Jeg tror, at vi i Danmark skal have mere forskning om sygehusledelse - også management og styringsdelen, ikke kun det bløde. Resultaterne af forskningen skal føres ud til sygehusledelserne og gennem undervisning til fremtidens ledere, uanset om de er sundhedspersoner eller DJØF'ere. Et godt forskningsinitiativ er i gang på Syddansk Universitet sammen med DSI og Copenhagen Business School, men der er behov for endnu mere forskning om sygehusledelse i Danmark, og vi skal blive bedre til at bruge resultaterne herfra.

Endelig tror jeg, at det er på tide at gøre op med årtiets styringsdogme: takststyring og aktivitetsfokus. Hvis vi i de kommende år skal have et sygehusvæsen og et sundhedsvæsen på næsten nulvækst, virker et styringssystem, som belønner meraktivitet, helt forkert. Vi skal have kvali tet i dens mange dimensioner bedre integreret i det overordnede styringssystem i dansk sundhedsvæsen. Jeg påstår ikke, at kvalitet har været ignoreret, men det kører i parallelle spor til økonomistyringen, og sporene trækker ikke altid i samme retning. Hvordan økonomi - i form af høj produktivitet, aktivitet der sikrer rettidig behandling, opfyldelse af politisk prioriterede mål og budgetsikkerhed - bedst integreres med kvalitet i form af faglig høj kvalitet, state of the art outcome og patientoplevet kvalitet, har jeg ikke svaret på. Jeg er ikke sikker på, at det hele kan rummes i et takstsystem, og derfor skal man overveje nogle bredere kontraktmodeller mellem regering og regioner hhv. mellem regioner og sygehuse.