Systematisk helbredsscreening har effekt

I en kronik med titlen: »Upålidelige metoder kan ikke berettige helbredstjek. Helbredstjek er formentlig skadelige.

Man gør en masse raske medborgere til patienter« af Karsten Juhl Jørgensen et al (Ugeskr Læger 2014;176:2004-5), anføres det, at faldet i sygelighed og dødelighed af hjerte-kar-sygdomme »... snarere skyldes de strukturelle tiltag, som er sket i samfundet, såsom strammere rygelovgivning og forbud mod transfedtsyrer«.

Hvad virkede?

Faldet i incidens og dødelighed af hjerte-kar-sygdomme startede omkring 1980 og bortset fra små kruseduller, som skyldes diagnostiske ændringer, har der været tale om et konstant fald [1]. Tobaksloven (lov om røgfrit miljø) trådte i kraft i 2007, og indgrebet mod transfedt dateres til 2004. Vi vil på ingen måde underkende en effekt af lovgivning og andre strukturelle tiltag, men man kan altså ikke i helbredssammenhæng lovgive med tilbagevirkende kraft!

Hvis det ikke var lovgivning, hvad var det så, der virkede? Det er undersøgt i andre lande, hvor der har været tilsvarende udviklinger. Med anvendelse af den såkaldte IMPACT-model, der er en statistisk metode til retrospektiv bedømmelse af årsagerne til faldene i sygelighed og dødelighed, estimeres det (nogenlunde ensartet f.eks. i Sverige, Storbritannien og USA), at omkring 40% af faldet i dødelighed skyldes forbedret behandling, halvdelen skyldes forbedret forebyggelse med reduktion i rygning, blodtryk og især kolesterolniveau, og 10% er uforklaret af modellen [2, 3]. Tilsvarende resultat er man kommet frem til i danske data [1].

Desværre er der markante helbredsforskelle imellem forskellige lag i befolkningen. De kortuddannede grupper har en risiko for at få hjerte-kar-sygdom, der er to en halv gange højere end grupper med videregående uddannelse [4]. Helbredsgradienten er overvejende betinget af kulturforskelle (og medieret af forskellige i de klassiske koronare risikofaktorer). Danske middelklasseborgere har gjort sundhed til hovedprojektet i deres liv, mens lavtuddannede øjensynligt har andre prioriteter. Hvis den sociale gradient udjævnes, kan den samlede forekomst af hjerte-kar-sygdomme halveres [4].

Kunstigt valg

Et valg mellem strukturelle tiltag og individuelle tiltag er kunstig. Der er behov for velovervejede strukturelle tiltag, men sandelig også for fortsat anvendelse af oplysning, uddannelse og individuel rådgivning, metoder, som historisk har haft effekt. Det er væsentligt at anføre, at der allerede i dag screenes for risiko for hjerte-kar-sygdom. Det foregår primært i almen praksis, bl.a. ved at benytte HeartScore-risikostratificeringsmodellen, der i øvrigt er videreudviklet fra PreCard på Torben Jørgensens afdeling. Herved estimeres behovet for livsstilsintervention og medicinsk intervention. Screeningen er »opportunistisk«, det vil sige, at den udføres, når egen læge eller patienten finder anledning hertil. Screeningen er således ikke systematisk og følger den tendensen i øvrigt i den slags tiltag, når den næppe ud til de personer i befolkningen, der har mest brug for den.

Det er ikke gennemtænkt at forkaste helbredstjek hos højrisikogrupper på baggrund af manglende effekt af helbredstjek i den middelklasse, der i forvejen er ekstremt fokuserede på sundhed. I stedet for udelukkende at forlade sig på den eksisterende, opportunistiske screening kunne en mere systematisk screening, der var målrettet grupper med formodet høj risiko, f.eks. vurderet ud fra uddannelsesniveau, være mere omkostningseffektivt. Der foreligger engelske data, som tyder på, at dette kunne være tilfældet [5]. Men et effektivt screeningsprogram må stile mod væsentlig højere deltagelse end de 50%, som man opnåede i Inter99.

Skadevirkning af helbredstjek?

I kronikken anføres det også – tilmed i overskriften – at helbredstjek formentlig er skadelige. Vi mener, at vi gentagne gange har hørt Torben Jørgensen fremhæve, at der ikke i Inter99 var noget som helst, der tydede på en skadevirkning, og man har tidligere publiceret, at screening for kardiovaskulær sygdom ikke medfører »mental distress«, snarere tværtimod [6]. Mener Jørgensen et al virkelig, at mennesker, der taler med deres læge om deres kost, rygevaner og blodtryk udsætter sig for helbredsskader?