Teledermatologien som supervision - en status efter fem års formaliseret teledermatologi på Færøerne

Illustration Lars-Ole Nejstgaard

Kvalitet og tilgængelighed er centrale elementer i Sundhedsvæsnet. I takt med at tilgængeligheden er udbygget, er der i de seneste årtier blevet sat mere fokus på kvaliteten i sundhedsvæsenets ydelser til gavn for både patienterne og os, der arbejder der. I almen praksis er kærneydelsen naturligvis almen medicin, men primærlægen tager også stilling til et utal af organspecifikke problemer og forestår behandling af dem. Behandlingen deles tvangfrit i tre grupper: En vis mængde er primærlægen overbevist om, at hun kan håndtere, en vis mængde er hun alvorligt i tvivl om - og viderevisiterer, og en vis mængde tror hun nok, at hun ved, hvordan hun skal håndtere. Af hensyn til den daglige drift og for at gøre det hurtigt og nemt for patienten iværksættes der ofte en behandling på dette »jeg tror nok jeg ved«-grundlag.

Vide perspektiver

Mellemgruppen »jeg tror nok jeg ved« og gruppen, der viderevisiteres, er målgrupperne, når man vil øge kvaliteten. Dette kan ske ved, at man opretter specialambulatorier, diabetesambulatorier, hypertensionsambulatorier, migræneambulatorier osv., det kan også ske ved, at man tilfører mere viden til primærlægen. Traditionelt udmøntes dette i diverse organspecifikke kurser og andre former for teoretisk eller passiv læring med de risici for suboptimalt udbytte, som dette medfører. Typisk er konkret, patientcentreret læring i den praktiske situation, som vi kender den fra mesterlæren, mere effektiv, men vanskeligere at organisere medmindre man tænker alternativt. Telemedicin beskrives oftest som en måde at organisere patientbehandling på navnlig i områder af verden, hvor specialister ikke er til rådighed, men metoden har potentielt meget videre perspektiver i kvalitetsmæssig sammenhæng. Det er netop ved at anskue telemedicin generelt og teledermatologi i særdeleshed som supervision, at man ser dens potentiale.

Siden 2003 har man på Dermatologisk Afdeling på Roskilde Sygehus varetaget al dermatologisk specialistbehandling på Færøerne efter en aftale indgået direkte imellem Landssygehuset i Torshavn og Roskilde Sygehus. Aftalen er struktureret således, at Dermatologisk Afdeling har et sygeplejerskebemandet ambulatorium på Landssygehuset, hvor man med teledermatologiske konsultationer står for den daglige drift, mens mere komplicerede patienter, som enten kræver diagnostisk udredning eller terapeutiske tiltag ses ved traditionelle konsultationer i forbindelse med speciallægebesøg otte gange årligt. Teledermatologien gennemføres ved standardiserede store and forward-henvisninger, hvor de vigtigste anamnestiske oplysninger og illustrative billeder udveksles på legal vis via en sikker forbindelse på internettet (Dansk Telemedicin A/S). På denne måde sikres Færøske patienter en smidig daglig adgang til speciallægebehandling. Denne institutionelt forankrede aftale sikrer desuden både kontinuitet og gensidig vidensudveksling imellem Landssygehuset og Roskilde Sygehus. I 2006 blev aftalen udbygget til også at omfatte teledermatologiske konsultationer direkte mellem kommunelægerne (almen praksis) på Færøerne og Dermatologisk Afdeling på Roskilde Sygehus, hvorved teledermatologien kan bidrage yderligere til kvalitetsudviklingen på Færøerne. Vores projekt udsprang af nød, nemlig da der ikke længere fandtes en praktiserende dermatolog på Færøerne, men hen ad vejen har vi fundet en form, der er langt mere end en erstatning for en manglende speciallæge.

Hurtigere svar

Telemedicinen bringer problemoplevelsen og løsningen tættere på hinanden. Hvis primærlægen sidder med et dermatologisk problem, som hun eller han ikke kan gennemskue, og på traditionel vis viderevisiterer patienten, går der typisk så lang tid, før svaret dukker op, at den præcise problemstilling er glemt, og man registrerer bare, at patienten er behandlet. Dette er godt nok for patienten, men den henvisende læge lærer ikke meget deraf. I teledermatologien foreligger svaret inden for to dage og er koblet sammen med primærlægens beskrivelse og billederne, således at problemstillingen er lysende klar for primærlægen, og hun umiddelbart kan lære af tilbagemeldingen. Dette betyder altså ikke bare, at patienten får en god behandling (det fik hun også hos speciallægen), og ikke blot, at det går meget hurtigere at komme i gang med den rigtige behandling, men det betyder også, at primærlægen hele tiden bliver fagligt opkvalificeret og dermed bliver generelt bedre til at behandle dermatologiske problemer. Det nære samarbejde stimulerer også primærlægen til at formulere sine overvejelser præcist, og denne stillingtagen er et væsentligt element i læringen.

Præcision

Ved brug af teledermatologien kan primærlægen rådføre sig med specialisten direkte og uden at flytte patienten. Fordi en kontakt til speciallægen således ikke belaster patienten direkte, har vi problemløst kunnet inddrage »jeg tror nok, jeg ved«-patienterne. Altså kan primærlægerne uden videre spørge om alle problemer, også dem som man blot er usikker overfor. Korrekte forslag kan hurtigt bekræftes og styrker derved en optimal klinisk adgang til problemerne. Fordelen er den ret indlysende, men ofte oversete: At primærlægen indstiller sig på præcision i diagnostikken. Nok er det muligt at »Kenalog comp mykostatin« rammer meget, men det løser bestemt ikke alle problemer, og lejlighedsvis skaber det også egne, nye problemer, som det er bedst at undgå. Tilsvarende undgår patienten den mindre patientvenlige »og går det ikke, kan jeg altid henvise senere«-behandling. Vi opnår simpelthen en større faglig standard i hele det dermatologiske felt til stor tilfredsstillelse for patienter, primærlæger og dermatolog.

Da man ikke kan lave kontrafaktisk forskning, ved vi ikke, hvad teledermatologien har sparet/belastet speciallægerne med i forhold til, hvis den ikke havde været der. Det her er altså ikke en anvisning på, hvordan der kan spares på et eller andet, men en illustration af, hvordan it kan bruges til at løfte kvaliteten i almen praksis og øge glæden ved arbejdet. Efter fem år med teledermatologisk samarbejde, hvor forskellige børnesygdomme er overstået, og tilliden parterne imellem er fasttømret, er det blevet en selvfølgelig del af hverdagen og en daglig fornøjelse for begge parter.

Sagen er, at teledermatologien har nedbrudt muren mellem primær og sekundær sundhedstjeneste, hvad angår hudsygdomme, så vi oplever at være fælles om at løse hele spektret af befolkningens hudproblemer. Og der er for os ingen tvivl om, at dette nære samarbejde på tværs af sektorerne øger både kvaliteten i arbejdet og glæden ved arbejdet.

Noget tilsvarende må kunne gøres i andre specialer.