Telemedicin: tro, håb og evidens

”Fra tro til viden” er den manende titel på oktober 2015-afrapporteringen på TeleCare Nord – et telemedicinsk KOL-projekt i storskala til ca. 60 mio. kr. Titlen på rapporten fra det andet telemedicinske storskalaprojekt fra august 2015 er enkelheden selv: "Klinisk integreret hjemmemonitorering (KIH)" – et projekt til ca. 65 mio. kr. I september 2015 indgik Danske Regioner, KL og regeringen en aftale om udrulning af telemedicin for KOL til hele landet – uanset at de egentlige videnskabelige resultater endnu ikke var publiceret. Næstformanden i Danske Regioner begrundede: ”Telemedicin er ikke et ekstra tilbud, men et bedre tilbud til en af de grupper af patienter, som har det værst. Med telemedicin vil patienter hurtigere selv kunne opdage en forværring af deres sygdom. Der er gevinster at hente for både borgerne og sundhedsvæsenet” (Danske Regioner, nyhedsbrev 30. september 2015).

Dette forløb og det endnu tidligere vedrørende national udrulning af sårinitiativet (telemedicinsk sårvurdering af diabetisk fodsår og venøse bensår) rejser spørgsmålet om beslutningsgrundlaget for sådanne beslutninger. Er den nuværende fremgangsmåde holdbar og forsvarlig?

Telemedicin og MTV

Ved telemedicin forstår vi digitalt understøttede sundhedsfaglige ydelser over afstand. Det involverer en sundhedsfaglig person og en patient med synkron eller asynkron hjemmemonitorering af kliniske parametre, ofte kombineret med f.eks. videoopkobling.

Telemedicin er en sundhedsydelse – ikke et IT-projekt selvom en del af ansvaret for forsøg m.m. lidt kuriøst ligger i Digitaliseringsstyrelsen – men er, som så meget andet i sundhedsvæsenet, baseret på IT og apparatur. Det er vigtigt at forstå forskellen, når der skal evalueres og tages stilling til systematisk indførelse af telemedicinske løsninger.

I den nationale handlingsplan for udbredelse af telemedicin fra 2012 hedder det, at telemedicin ikke adskiller sig fra andre medicinske teknologier og derfor også skal gennemgå en MTV, som bl.a. også omfatter omkostnings-effekt-analyse. På trods heraf er beslutningsgrundlaget både forud for igangsætning af forsøg, og når forsøgene er gennemført, fortsat de såkaldte businesscase-modeller, som staten (læs: Finansministeriet) er forelsket i, men som er helt og aldeles uegnede til formålet, fordi det er simple investeringskalkuler, der ikke direkte medtænker sundhedsmæssige/kliniske effekter. De fleste ville vel nok mene, at de kliniske effekter er en forudsætning for at interessere sig for den økonomiske side af sagen, sådan som det er tænkningen i MTV.

Businesscase-modellen

Businesscases findes i to versioner: Ex ante-analyser, der bruges til at begrunde igangsætning af forsøg, og ex post-analyser, som er opdaterede analyser efter projektafslutning. Businesscase-modellen er en fællesstatslig model for især IT-projekter.

Ex ante-analyserne for telemedicin er i betydelig grad præget af optimismebias, et kognitivt fænomen, hvor man altså drives mere af tro og håb end af kølig tænkning [1]. Dette fænomen synes især at trives blandt embedspersoner og politikere, men forskere kan også bukke under for det.

Sproget i en ex ante-businesscase er tydeligt: ”TeleCare Nords businesscase er positiv med en potentiel tilbagebetalingshorisont to år efter projektopstart. Investeringens forventede rentabilitet er ved businesscasens udløb 15%”. Citatet viser, at en businesscase i realiteten er en simpel driftsøkonomisk investeringskalkule tilsat mere eller mindre luftige antagelser, især ved ex ante-analyser, samt lidt følsomhedsanalyse af centrale parametre. I det nordjyske tilfælde var der bl.a. antagelser som 70% reduktion i antal sengedage, 70% reduktion i genindlæggelser og 70% færre ambulatoriebesøg i forhold til traditionel behandling – alt sammen underforstået KOL-relateret.

Hvis antagelserne holdt vand, er der tale om noget enestående i sygehusvæsenet.

Ex ante-businesscasen for sårvurdering [2] var baseret på ikke mindre end 100 antagelser og viste en utrolig akkumuleret nettogevinst frem til 2020 på ca. 1,8 mia. kr. I tallene var endda ikke medregnet f.eks. antal indlæggelser, amputationer eller lægekonsultationer. Et worst case-scenarie viste en gevinst på nul, og den bedste case viste en gevinst på 6 mia. kr.

Det er jo forjættende tal, så det implementerer vi da! I den nationale handlingsplan 2012 blev ex ante-analysen et af hovedargumenterne for en national udrulning af sårvurdering: ” [der] er en god businesscase for initiativet, da behandling af sår er en ressourcekrævende opgave på både sygehuse og i den kommunale hjemmesygepleje”.

Ét er ex ante – et andet er ex post – og dermed altså opdaterede businesscases. Tabel 1 viser, hvordan superoptimisme gradvist må blive til kuldegysninger, hvilket dog ikke har hindret en beslutning om national udrulning af modellen for telemedicinsk KOL eller ændret på udrulningen af telemedicinsk sårvurdering, uagtet at der i 2015 kom en RCT af diabetisk fodsår [3], der bl.a. viste, at der ikke var forskel på sårheling og amputationer i de to grupper, medens der var forskel i dødeligheden.

Arbejdskraftbesparelse

Projekter støttet af Fonden for Velfærdsteknologi skal bruge en anden økonomisk model, nemlig beregning af arbejdskraftbesparelser. Det har således været tilfældet med projekterne i storskalaforsøget KIH. KIH omfattede fem delprojekter inden for diabetes, komplicerede svangerskaber, eSvanger, NetKOL og eGastro.

Sammenlignet med businesscase er fokuseringen på arbejdsbesparelse og arbejdsgangsanalyse et stort fremskridt, alene fordi det normalt antages, at telemedicin erstatter andre sundhedsydelser, f.eks. indlæggelser eller konsultationer. Det er dog svært at forstå, hvorfor man ikke tog skridtet fuldt ud og lavede egentlige MTV'er.

For de to randomiserede forsøg, NetKOL og eGastro, var resultatet, at antallet af indlæggelser eller indlæggelsesdage ikke ændrede sig signifikant i projektperioden. Antallet af ambulante kontroller reduceredes i et vist omfang, dog ikke signifikant. Imidlertid var tidsforbruget ved opgaverne i relation til telemedicin så omfangsrige, at det samlede ambulante ressourceforbrug ved telemedicinsk behandling øgedes i sammenligning med en kontrolbehandling. Samlet set viser analysen af NetKOL, at der er en årlig meromkostning ved telemedicin svarende til en stigning i omkostninger på 21%, jf. at Ringbæk et al [4] viste, at der ikke skete ændringer i indlæggelser m.m.. Tilsvarende beløber den årlige meromkostning i eGastro sig til en stigning i omkostninger på 20%.

Er der tilstrækkelig evidens?

I forhold til KOL og begrundelsen for national udrulning kan der ikke have været skelet til resultaterne fra NetKol, som jo ikke peger på økonomiske fordele ved udrulning, hvilket den reviderede businesscase i øvrigt heller ikke gjorde (Tabel 1). Man må alene have støttet sig til et subgrupperesultat i TeleCare Nord-projektet for patienter med KOL med sværhedsgraden GOLD 3, hvor der med en vis sandsynlighed er en nettobesparelse, medens det ikke var tilfældet for den samlede KOL-gruppe i samme forsøg.

I lyset af den randomiserede undersøgelse af diabetisk fodsår [3] og den dramatisk nedjusterede businesscase (Tabel 1), som end ikke inddrager resultaterne af en omkostnings-effekt-analyse baseret på det randomiserede forsøg, er der grund til at spørge om holdbarheden af begrundelsen for udrulningen.

Er det ikke på tide at bruge MTV som evalueringsmodel? Er det ikke på tide at begynde at interessere sig for effekten på relevante kliniske parametre som sårheling og lungefunktion, før man ser på patienttilfredshed, patienttryghed og personaletilfredshed? Og skal omlægning af arbejdsgange ikke være en integreret del af implementering af telemedicinske løsninger?