Content area

|

Tertiær dyspnøklinik eller hjerteklinik?

Bør en tertiær dyspnøklinik tilbyde et udredningsprogram, som omfatter alle dele af dyspnøspektret eller blot avanceret kardiologi? Se svar sidst i dette indlæg.
Forfatter(e)
Uffe Bødtger overlæge ph.d. og professor i lungemedicin Lungemedicinsk Afdeling Region Sjælland ubt@regionsjaelland.dk . INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Tusind tak til Emil Wolsk og medforfattere for med en interessant statusartikel at sætte fokus på kronisk dyspnø som et hyppigt fænomen i befolkningen [1]. Betoningen af samarbejde mellem lunge- og hjertespecialister og forslag til fælles, basalt udredningsprogram hilses velkommen. Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS) udkommer snart med instruks om udredning af kronisk dyspnø (www.lungemedicin.dk). På det kardiologiske område har statusartiklen åbnet mine lungemedicinske øjne, og artiklen indeholder meget fine afsnit om luftveje og lunger, lunge og hjerte samt hjerte og muskler, men savner et afsnit om muskler og hjerne.

Det foreslåede »konventionelle udredningsprogram« er ikke i trit med gængs praksis: Defineres tilstanden »uafklaret dyspnø« herpå, vil de tre tertiære dyspnøklinikker væltes af patientvolumen. Et mere opdateret forslag til basal udredning kan snart læses – se DLS-instruksen nævnt ovenfor.

Det kan også undre, at udredning på tertiær dyspnøklinik kun fokuserer på sygdom i hjerte og lunger. Årsager til kronisk dyspnø er talrige og spænder fra celleniveau til psykiatri. Statusartiklen giver ikke læserne indsigt i de grundlæggende mekanismer bag dyspnø.

Dyspnø er et besværende subjektivt symptom, dvs. en CNS-konstruktion. Vores vejrtrækningsimpuls oprinder dybt i hjernestammen og signaleres via motorcortex og efferente nerver til respirationsmuskler, hvoraf diafragma er den vigtigste. Kemoreceptorer i karvægge og mekano- (stræk-) receptorer i diafragma og interkostalmuskulatur sender efferente impulser til sensorisk cortex, hvor alle impulser integreres, inklusive om det leverede respirationsarbejde gav det forventede udbytte.

Vi har med andre ord et ganske avanceret feedbacksystem, og stort set enhver ubalance heri giver dyspnø. Interessant nok er det typisk ikke hypoksi, som giver åndenød ved f.eks. pneumothorax, men det øgede respiratoriske arbejde og perfusions-ventilations-mismatch [2].

En meget hyppig årsag til kronisk dyspnø er f.eks. mismatch mellem efferente og afferente signaler til sensorisk cortex. Nedsat diafragmabevægelse pga. ryg-mave-smerter, torakale deformiteter, adipositas, muskulodegenerative sygdomme eller blot dårlig vane giver åndenød [3]. Prøv at gå en tur og træk vejret med skulderågsmuskulatur, ikke diafragma: Dette er hyppig årsag til proportionsløs åndenød ved eksisterende lungesygdom såsom astma [2, 4]. I vort (sekundære) lungemedicinske afsnit tilbydes fysioterapeutisk vurdering af patienter med kronisk dyspnø, uafklaret efter »konventionel udredning« [1] + provokationstest (metacholin, mannitol), seksminutters gangtest og lægevurdering [5].

Bør en tertiær dyspnøklinik tilbyde et udredningsprogram, som omfatter alle dele af dyspnøspektret eller blot avanceret kardiologi?

Svar

Emil Wolsk, Afdeling for Hjertesygdomme, Herlev-Gentofte Hospital, og Hjertemedicinsk Afdeling, Rigshospitalet, e-mail: wolsk@dadlnet.dk, Kasper Rossing, Hjertemedicinsk Afdeling, Rigshospitalet, Jørn Carlsen, Michael Perch, & Finn Gustafsson, Hjertemedicinsk Afdeling, Rigshospitalet, og Institut for Klinisk Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk[1]

Vi takker Uffe Bødtger (UB) for hans kommentarer om vores statusartikel »Uafklaret dyspnø« i Ugeskrift for Læger [1]. Formålet med statusartiklen var at give læseren indblik i udredningen af uafklaret dyspnø, som den foregår på de tertiære dyspnøklinikker i kardiologisk regi, og beskrive de mulige årsager til uafklaret dyspnø, der forsøges afklaret ved denne udredning. Vores formål var ikke at give en komplet beskrivelse af mulige årsager til dyspnø, og vi beklager, hvis formålet ikke har været tydeligt i statusartiklen. Vi erkender kompleksiteten af de mulige årsager til patienternes oplevede besvær ved vejrtrækning, og netop derfor har vi et frugtbart samarbejde med mange specialer, heriblandt lungemedicinere, neurologer, neurofysiologer, hæmatologer m.m., hvor patienterne diskuteres i multidisciplinært forum. Hele formålet med dyspnøklinikkerne er netop at anerkende den ætiologiske mangfoldighed, der kan føre til samme symptom: dyspnø. En tertiær dyspnøklinik bør naturligvis kunne tilbyde og koordinere hele spektret af nødvendige undersøgelser, men en individuel struktur og logistik for udredningen i de enkelte klinikker vil nok være nødvendig, da det ikke kan forventes, at alle klinikker råder over alle relevante specialer til enhver patienttype.

UB udtrykker undren over vores definition af uafklaret dyspnø: dyspnø > 1 måned uden oplagt årsag samt manglende forklaring ved konventionel lunge- og hjertemedicinsk udredning. Definitionen er brugt internationalt, og vi mener, at det er formålstjenstligt at bruge ensartede definitioner i forhold til dataindsamling og forskning [2]. Endvidere synes definitionen at være operationel, bedømt ud fra vores modtagne henvisninger.

Dansk Lungemedicinsk Selskab har nyligt udgivet anbefalinger om udredning af patienter med kronisk dyspnø baseret på ekspertmeninger (www.lungemedicin.dk). Heri anbefales over 20 mulige diagnostiske test, der kan bruges i udredningen, hvilket indikerer kompleksiteten og den ætiologiske mangfoldighed bag uafklaret dyspnø. På sigt kunne udredningsanbefalinger måske med fordel udarbejdes i samarbejde med alle relevante medicinske, kirurgiske og diagnostiske selskaber som anerkendelse af denne kompleksitet.

Litteratur

1. Wolsk E, Rossing K, Carlsen J et al. Uafklaret dyspnø. Ugeskr Læger 2019;181:V07190381.

2. Huang W, Resch S, Oliveira RK et al. Invasive cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of unexplained dyspnea: Insights from a multidisciplinary dyspnea center. Eur J Prev Cardiol 2017;24:1190-9.

Blad nummer: 

Litteratur

  1. 1. Wolsk E, Rossing K, Carlsen J et al. Uafklaret dyspnø. Ugeskr Læger 2019;181:V07190381.

  2. 2. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:435-52.

  3. 3. Beeckmans N, Vermeersch A, Lysens R et al. The presence of respiratory disorders in individuals with low back pain: a systematic review. Man Ther 2016;26:77-86.

  4. 4. Sedeh FB, Von Bülow A, Backer V et al. The impact of dysfunctional breathing on the level of asthma control in difficult asthma. Respir Med 2020;163:105894.

  5. 5. Andreasson KH, Skou ST, Porsbjerg C et al. Ugeskr Læger 2017;179:V07160463.

Right side

af Henning Bagger | 21/10
1 Kommentar
af Jens Meyer Svendsen | 21/10
2 kommentarer
af Sven Refslund Poulsen | 16/10
1 Kommentar
af Jens Ole Mathiesen | 16/10
1 Kommentar
af Gunnar Lauge Nielsen | 13/10
1 Kommentar
af Morten Krogh Jensen | 13/10
11 kommentarer
af Frank Østergaard Hansen | 12/10
1 Kommentar