Tertiær dyspnøklinik eller hjerteklinik?

Tusind tak til Emil Wolsk og medforfattere for med en interessant statusartikel at sætte fokus på kronisk dyspnø som et hyppigt fænomen i befolkningen [1]. Betoningen af samarbejde mellem lunge- og hjertespecialister og forslag til fælles, basalt udredningsprogram hilses velkommen. Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS) udkommer snart med instruks om udredning af kronisk dyspnø (www.lungemedicin.dk). På det kardiologiske område har statusartiklen åbnet mine lungemedicinske øjne, og artiklen indeholder meget fine afsnit om luftveje og lunger, lunge og hjerte samt hjerte og muskler, men savner et afsnit om muskler og hjerne.

Det foreslåede »konventionelle udredningsprogram« er ikke i trit med gængs praksis: Defineres tilstanden »uafklaret dyspnø« herpå, vil de tre tertiære dyspnøklinikker væltes af patientvolumen. Et mere opdateret forslag til basal udredning kan snart læses – se DLS-instruksen nævnt ovenfor.

Det kan også undre, at udredning på tertiær dyspnøklinik kun fokuserer på sygdom i hjerte og lunger. Årsager til kronisk dyspnø er talrige og spænder fra celleniveau til psykiatri. Statusartiklen giver ikke læserne indsigt i de grundlæggende mekanismer bag dyspnø.

Dyspnø er et besværende subjektivt symptom, dvs. en CNS-konstruktion. Vores vejrtrækningsimpuls oprinder dybt i hjernestammen og signaleres via motorcortex og efferente nerver til respirationsmuskler, hvoraf diafragma er den vigtigste. Kemoreceptorer i karvægge og mekano- (stræk-) receptorer i diafragma og interkostalmuskulatur sender efferente impulser til sensorisk cortex, hvor alle impulser integreres, inklusive om det leverede respirationsarbejde gav det forventede udbytte.

Vi har med andre ord et ganske avanceret feedbacksystem, og stort set enhver ubalance heri giver dyspnø. Interessant nok er det typisk ikke hypoksi, som giver åndenød ved f.eks. pneumothorax, men det øgede respiratoriske arbejde og perfusions-ventilations-mismatch [2].

En meget hyppig årsag til kronisk dyspnø er f.eks. mismatch mellem efferente og afferente signaler til sensorisk cortex. Nedsat diafragmabevægelse pga. ryg-mave-smerter, torakale deformiteter, adipositas, muskulodegenerative sygdomme eller blot dårlig vane giver åndenød [3]. Prøv at gå en tur og træk vejret med skulderågsmuskulatur, ikke diafragma: Dette er hyppig årsag til proportionsløs åndenød ved eksisterende lungesygdom såsom astma [2, 4]. I vort (sekundære) lungemedicinske afsnit tilbydes fysioterapeutisk vurdering af patienter med kronisk dyspnø, uafklaret efter »konventionel udredning« [1] + provokationstest (metacholin, mannitol), seksminutters gangtest og lægevurdering [5].

Bør en tertiær dyspnøklinik tilbyde et udredningsprogram, som omfatter alle dele af dyspnøspektret eller blot avanceret kardiologi?