Tesen om powerless placebo 2

Hróbjartsson & Gøtzsche konkluderede i deres fremragende metaanalyse fra 2001, at der generelt ikke er megen evidens for, at placebobehandlinger har kraftige kliniske effekter [1]. Metaanalysen er siden opdateret uden de store ændringer og blev for nylig refereret samvittighedsfuldt i Ugeskriftet af Mogens Claësson, hvor han også frembragte relevante kritikpunkter [2]. Efterfølgende har Claësson debatteret med forfatterne [3].

Der er dog et væsentligt problem ved tolkningen af studiet, som kun er blevet strejfet alt for kort i den hjemlige debat. Problemet blev nævnt i tre letters af hhv. Lilford & Braunholtz, Kuppers og Shrier i New England Journal of Medicine [4]. Det er spørgsmålet om, i hvor høj grad effek-ten i de trearmede forsøg afspejler effekten af placebo i klinisk praksis.

Problemet kan anskueliggøres ved følgende: Formentlig skyldes en evt. helbredende effekt af farmakologisk eller kirurgisk set inaktive placebobehandlinger, at behandlinger også har psykologiske og symbolske, rituelle aspekter, som især kan være virksomme, hvis behandlingen forekommer patienten og behandleren nødvendig og meningsfuld [5]. Dette vil i varierende grad være tilfældet, når patienten i klinisk praksis modtager en behandling, som patienten tror på, af en behandler, som eventuelt også tror på behandlingen. Og det er indlysende, at sådanne aspekter meget vel kan være fuldstændig anderledes i et forsøg, hvor patienten lige så vel kunne have fået ingen behandling, men ved lodtrækning er blevet tildelt en blindet behandling, som enten er en eksperimentel behandling eller er en snydebehandling.

Hróbjartsson & Gøtzsche har tidligere imødegået denne kritik ved at henvise til de modstridende undersøgelser af det informerede samtykkes indflydelse på behandlingseffekten, og ved at pege på at der ikke var forskel på den manglende placeboeffekt i de tidligst publicerede studier og de senest publicerede studier [4].

For mig at se rokker det dog ikke ved, at man næppe kan gå ud fra, at effekten af at blive tildelt en placebobehandling i et trearmet forsøg er den samme som en eventuel effekt af en placebobehandlings psykologiske og symbolske, rituelle aspekter i klinisk praksis.

Hróbjartsson & Gøtzshe anfører: »Vores resultater er ... klart uforenelige med den gamle forestilling om store kliniske effekter af placebo på de fleste kliniske tilstande« [3]. Man må formode, at en eventuel effekt af nogle placebobehandlinger i klinisk praksis primært vil bestå i patientens subjektive oplevelse af sygdom, lidelse og mening samt eventuel ændret adfærd. Men det er da heller ikke at kimse ad.

Man skal naturligvis ikke udskrive placebo ... eller udskrive farmakologisk aktiv medicin for placeboeffektens skyld. Men man skal være opmærksom på alle behandlingers psykologiske og symbolske, rituelle aspekter. For patienttilfredsheden og placeboeffektens skyld - og for at opnå god komplians.