Tolkning af Cochrane-review

Gennemgang af Cochrane-reviews er en god tradition. Den omhyggelige gennemgang af tumornekrosefaktor a-antistof-behandling til vedligeholdelse af remission ved Crohns sygdom [1] giver dog anledning til en diskussion af formen. Cochrane processens kvalitetskriterier inkluderer ikke andre afgørende aspekter, nemlig klinisk relevans af design, population og effektparametre.

Resultaterne angives som relativ risiko, nu både på engelsk og dansk [1], men hvorfor gentagelsen? En forståelse af den kliniske effekt fordrer angivelse af absolutte resultater for bevarelse af remission og en præcisering af, hvilke sygdomsfænotyper og patientgrupper der indgik hhv. ikke indgik i studierne. Det gennemgående design var primær åben induktion med samme biologiske lægemiddel og en rerandomisering til vedligeholdelsesstudiet af de patienter, der opnåede respons [2]. Patienterne var således en selekteret delmængde, hvilket også anføres i Cochrane-review'et [2]. For patienterne inkluderet i den initiale (åbne) induktionsbehandling var basisbehandlingen i flere studier 5-aminosalicylsyre, som er uden sikker effekt ved denne sygdom, og patienter kunne indgå i studierne uden at være forsøgt behandlet med immunosuppressivae og endda uden aktuelt behandlingsforsøg med steroid. Designet i flere af undersøgelserne tillod endvidere patienter med manglende effekt af placebo at skifte til aktiv behandling. Alle studierne var sponsoreret af producenterne.

Forfatterne fremhæver selv, at opfølgningsperioderne i studierne er ret korte. Det er spørgsmålet om bevarelse af remission i 26 uger kan opfattes som en tilstrækkelig dokumentation af langtidseffekt i relation til en livslang sygdom. Yderligere var frafaldsfrekvensen betydelig, også i de aktivt behandlede grupper.

Gennemgangen fremhæver betydningen af de potentielle bivirkninger. Anvendelse af immunmodulerede lægemidler øger risikoen for alvorlige infektioner, og denne øges ved stigende alder og stiger drastisk ved samtidig behandling med flere immunmodulerende lægemidler [3]. Endvidere synes samtidig behandling med immunosuppressivae og anti-TNFa-antistof at øge risikoen for hepatosplenisk lymfom [4].

Incidensen af Crohns sygdom er stigende [5], om dette så skyldes bedre diagnostik eller en sand stigning, og frekvensen af kirurgiske indgreb faldt allerede inden den mere udstrakte brug af anti-TNFa-midlerne [5]. Udover behovet for en bedre identifikation af, hvilke Crohn-patienter der er kandidater til langtidsbehandling med anti-TNFa-antistof, mangler vi undersøgelser af med hvilke intervaller, vi skal dosere behandlingen, og hvornår vi kan stoppe den eller skifte til anden behandling.