Hvad er forklaringen på, at unge læger overvejer alternativer til klinikken, som Azadeh Houshmand-Øregaard for nylig skrev om i en kronik? PhD studerende Thomas Emil Christensen leverer i denne kronik en række mulige årsager.
Læge Azadeh Houshmand-Øregaard beskriver her i Ugeskriftet, hvordan læger ikke længere vil være læger. Med utilfredsheden blandt øvrige offentligt ansatte in mente er udviklingen ikke så overraskende. Dette er mit forsøg på at supplere AHØs overvejende deskriptive indlæg med forslag til årsager.
I det offentlig bliver fagfolk − herunder læger – indledningsvis sat uden for døren, hver gang der skal udtænkes og gennemføres reformer, hvis succesfulde implementering nødvendiggør involvering af fagfolk. Sådan har det været længe. I sin første nytårstale som statsminister byggede Anders Fogh Rasmussen videre på ungdomsoprørets antiautoritære idéer og sagde bl.a. ”Vi behøver ikke eksperter og smagsdommere til at bestemme på vore vegne”. Meningen var klar nok: Fagfolks indflydelse skulle stækkes og magttomrummet udfyldes af folkevalgte. Umiddelbart kunne man have forventet, at vælgerne var uenige. Dels fordi det traditionelt går skidt for samfund, hvor eliten undertrykkes, dels fordi smagsdommerne − sygeplejersker, læger, politifolk, skolelærer etc. − generelt anses som langt mere troværdige end politikerne. Men vælgerne var åbenlyst ikke uenige, og politikerne har naturligt nok brugt deres mandat i en sådan grad, at magtens tre-deling de facto er ophævet: Politikere blander sig alt fra domstolsafgørelser – bl.a. degraderes Justitsministeriets departementschef efter en tjenestemandsretslig frifindelse − til kommunal sagsbehandling og konkrete patientforløb. Dette indebærer også, at lægernes retssikkerhed ikke primært er i hænderne på Patientombuddet og retssystemet, men på en højrøstet politisk lynch mob. Personer med indflydelse og retssikkerhed – men ikke ansvar – deponeret hos f.eks. politikere kan med et fagudtryk kaldes for ”syndebukke”. Måske lægerne ikke finder denne rolle attraktiv?
Målet for lægers faglige niveau er næppe ”middelmådigt eller derunder”. Derfor er der næppe nogen, der finder det forkert, at der stilles krav til lægerne. Sundhedsvæsnets primære opgave er heller ikke at sikre, at lægernes arbejds- og familieliv hænger sammen. Sundhedsvæsnets opgave er at stille lægernes formåen til rådighed for patienterne på de vilkår, som lægerne som minimum vil acceptere. Siden lægerne søger væk fra klinikken, er denne balance ikke ramt. I USA arbejder læger gerne 50-100 timer/uge, men danske læger fravælger 37 timer om ugen i klinikken. Lægelønnen er også 6 gange så høj som i Danmark, men det er næppe den vigtigste årsag. Danskere er besat af lighed. En af konsekvenserne er, at lavt kvalificeret arbejdskraft er relativt dyr, højt kvalificeret er relativt billig. Dette medfører en åbenlys ulempe: Ved de årlige sparerunder er det notorisk lavt kvalificeret arbejdskraft, der afskediges, hvilket medfører opgaveglidning opad. Det betyder, at lægerne – og andre højtuddannede − i stadigt mindre grad beskæftiger sig med arbejde svarende til deres kvalifikationsniveau og erfaring. I stedet for at bruge speciallægerne til organiseret mesterlære er det nye mantra, at vi skal have ”speciallægerne i front”, og inspireret af succesen vil den kommende forsvarsreform sikre, at hærens generaler fremover indsættes forrest i første angrebsbølge. I Danmark prioriterer vi ikke at udnytte lægernes kliniske færdigheder optimalt. Til gengæld er vi glade for CV-sminke og ”opfyldelse af de 7 lægeroller”. Vi har ikke valgt noget ud, som er det allervigtigste − f.eks. en høj lægefaglig standard − og hver enkelt læge skal opfylde alle ”de 7 lægeroller”. Mangler man et primært fokusområde − dvs. skal kunne lidt om meget − ender det med, at man kan meget lidt. Umiddelbart forekommer det kontraintuitivt, at en kommende kirurg skal gå glip af operationserfaring for i stedet at bruge tid på PhD og fagpolitisk arbejde. Måske synes lægerne, det er dumt?
I 90’erne var fokus på faglighed i forvejen kraftigt reduceret efter ungdomsoprørets afskaffelse af overlægevældet. Men med NPMs relancering af kommunistisk planøkonomisk tankegang – med fokus på opfyldelse af kvoter og måltal − bl.a. i sundhedsvæsnet, kom den nu for alvor under pres. I Maos Kina blev kvoterne for produktion af ”stål” nået ved at omsmelte markredskaber og køkkengrej til jernskrot. I sundhedsvæsnet: Fordobler man antallet af ydelser ved at lægge een undersøgelse over to dage. Kamuflerer de faktiske udgifter til administration ved at sætte det kliniske personale til at generere og indtaster data til brug for til ”kvalitetskontrol”, proces- og økonomistyring. Reducerer raten af postoperative komplikationer markant ved kun at operere de mest raske, osv. For lægerne – der jo færdes i den virkelige virkelighed − forekommer dette naturligvis tåbeligt. Men for bureaukrater og politikere, der definerer den virtuelle papirvirkelighed som den virkelige virkelighed, giver det god mening. Deres succes vurderes jo med udgangspunkt i den virtuelle papirvirkelighed. Det samme gør sig gældende, når fagfolk og politikere brydes. Politikerne er ikke dumme, men ved godt, at de taber kampen, hvis bolden er på fagfolkenes banehalvdel. Politikerne er derfor rigtig dygtige til at håndtere saglig kritik på deres egen måde, dvs. de taler uden blusel mod bedre vidende og afskriver saglig kritik som ”klynkeri”. Hvis befolkningen ønskede, at sundhedsvæsnet skulle styres med udgangspunkt i saglighed ville den have sanktioneret denne strategi, og ville vel næppe − af flere omgange − have overdraget mere indflydelse til politikerne?
”Patienten i centrum”, ”vi behandler mennesker − ikke kun sygdomme”, ”frit sygehusvalg”, ”garanti”. Patienterne har fået at vide − og ikke kun af politikerne – at de i sundhedsvæsnet må betragte sig selv som forbrugere med forbrugeres rettigheder. Men det er selvfølgelig forkert. Patienterne har måske engang været i centrum, men patienten har kun været det, hvis der ikke var en på stuen ved siden af, som var mere syg. Sådan bør det vel fortsat være? Samlebåndskonceptet er udmærket, men harmonerer ikke med omsorg for den enkelte. Mere sandfærdige punch lines som ”måltallene i centrum”, ”vi tænker på en del flere end dig” og ”vi reducerer standarden for at øge produktionen igen i år” er nok ikke helt de samme crowd pleasers. Det er en utaknemmelig opgave at være budbringeren, der fortæller patienterne, at de må lade sig nøjes med en del mindre, end de tror sig lovet. Måske vil lægerne ikke påtage sig den opgave?
Selvom det ikke har været min hensigt at lade egen holdning skinne igennem i det ovenstående, kommer det nok ikke som en større overraskelse, at jeg er ked af den nuværende circulus vitiosus som sundhedsvæsnet – og hele den øvrige offentlige sektor – er fanget i. Centralisering af magten, bureaukrati og politisk detailstyring har været forsøgt utallige gange, og nettoresultatet har aldrig været godt. Men magten tilhører dem som tager den, ikke dem som administrerer den bedst. Politikerne har hidtil fulgt de demokratiske spilleregler, og har blot brugt det mandat vælgerne har givet dem. Vi – befolkningen − er derfor alle ansvarlige for eventuelle negative følgevirkninger af vore politiske dispositioner. Én af disse er, at lægerne ikke vil være læger mere. Under de nuværende forhold har lægerne det fulde ansvar, men ingen indflydelse, de forventes at udvise omhu og omhyggelighed, øge produktionen, overtage andre faggruppers funktioner og erhverve en række klinisk meningsløse kompetencer. Det er vel ikke så overraskende, at lægerne ikke gider være læger mere under disse vilkår?
