Urimelige reference-programmer for angst og depression

Det synes at være gode grunde til at kommentere Sundhedsstyrelsens nye referenceprogrammer vedrørende angst og depression (Ugeskrift for Læger nr. 12-13). Der er gjort et stort arbejde med at gennemgå litteratur i de to rapporter, men i det samlede resultat studser man over en stærk, ensidig fokusering på statistikkens velsignelser. Der krydsklippes mellem impressionistiske talværdier fra rating scales og vores usikre viden om lidelsernes afgrænsning og indhold. Den statistiske evidens er her gjort til højesteret for værdien af den lægelige behandling.

Når det gælder psykoterapierne, har jagten på evidens ført til flere vildskud. Man refererer fx til evidens for, at mindfulness er en virksom terapiform på trods af, at denne behandlingsform ikke har nogen videnskabelig begrundelse [1]. Enkelfobierne, hedder det, kan kureres med en eller nogle få sessioner adfærdsterapi »med betydelig og holdbar virkning på kort og længere sigt« og »meget få tilbagefald« [2]. Tør man tro, at dette resultat kan oversættes til almindelig klinisk praksis? Endnu mere usandsynlig virker en rapport fra Sverige om selvhjælpsterapi til panikangst gennemført via internettet. Efter ti sessioner fandt man ved etårsfollowup, at 92% af patienterne var panikfrie [2]. Kuriøst er også omtalen af diverse fysiske behandlinger af tvangsneuroser. Man finder evidens for bedring ved visse psykokirurgiske indgreb (med en række blivende »bivirkninger«). Behandlingsserierne er små, og der er intet kontrolmateriale, men alligevel kommer disse indgreb som ultimum refugium med i listen af anbefalinger [2]. På samme måde finder deep brain stimulation og transkraniel magnetisk stimulation omtale. De får et klap på skulderen, »resultaterne synes lovende«, og »der findes grund til optimisme« [2]. Hvad angår de forudgående år, finder man også her eksempler på evidensjagtens uheldige sider. Fx blev 1990'ernes brug af alprazolam i høje doseringer fundet effektiv og anbefalet til behandling af panikangst [2]. I dag ved alle, at denne praksis førte til misbrug, og at den kraftigt må frarådes.

For mig at se er det interessante ved styrelsens redegørelser imidlertid ikke så meget, hvad der står, men snarere, hvad der ikke står. Grunden til skævvridningen er formentlig, at man tager de ret arbitrære ICD10-diagnoser som udgangspunkt og derefter fordrer strenge statistiske kriterier opfyldt. Hvad angår psykoanalytisk psykoterapi af enkelfobi og depression, har man derfor ikke fundet noget brugbart, og for generaliseret angsts vedkommende finder man enkelte undersøgelser men »for få til, at man kan udtale sig om deres virkning« [2]. Her synes kvantiteten at få mere betydning for anbefalingerne end kvaliteten. Nuvel, der er måske endnu ikke så megen statistik at hente om psykoanalytiske terapier, men man kan dog finde glimrende gennemført statistisk evidens, hvis man leder [3, 4].

Det forekommer mig, at Sundhedsstyrelsens redegørelse formidler et køligt og distanceret forhold mellem lægen og patienterne. Et århundredes dyrekøbte erfaringer fra de individuelle terapier tæller således ikke. Patienter med angst og depression bør ikke kun forstås som lidende af hjernesygdom eller fejltænkning; de er også menneskers subjektive følelser, og de skal have et tilbud om lægens nærvær, hans empatiske reaktioner og medmenneskelige og professionelle forståelse: Lærer patienterne noget om sig selv ved deres møde med lægen? Kan de gøre erfaringer, som styrker dem? De fleste af de patienter, jeg har mødt, har sat pris på at få lejlighed til at fortælle om, hvordan deres lidelse har udviklet sig og gennem samtaler; at få incitament til at revidere deres eget ængstelige og deprimerede syn på sig selv og andre.