USA-model for interessekonflikter og kliniske retningslinjer

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

For tiden er der meget medieopmærksomhed om lægers interessekonflikter, og sundhedsministeren og Lægeforeningen har nedsat arbejdsgrupper til at belyse området. Det er velkendt, at industrien påvirker lægers adfærd [1], og at interessekonflikter påvirker lægers vurdering af behandlingers effekt og skadevirkninger [2]. Selvom anbefalinger i kliniske retningslinjer er udarbejdet efter evidensbaserede standarder, er de baseret på en fortolkning af evidensen og er dermed sårbare for bias [3]. Formanden for de Lægevidenskabelige Selskaber Peter Schwarz har argumenteret for, at deklarering af interessekonflikter må være nok, og at vi ved at udelukke eksperter med interessekonflikter risikerer at sænke kvaliteten af de kliniske retningslinjer [4].

Størstedelen af danske specialeselskabers kliniske retningslinjer beskriver imidlertid slet ikke forfatternes interessekonflikter. Selv hvis der blev strammet op, ville det alligevel ikke løse problemet. Bias forsvinder jo ikke, fordi forfatterne deklarerer deres interessekonflikter. I stedet bliver det op til læserne at vurdere risikoen for bias, herunder hvor meget forskellige typer af interessekonflikter skal vægtes. Hvordan skal man som kliniker eksempelvis bruge den viden, at størstedelen af forfatterne bag en retningslinje sidder i advisory board eller er konsulenter for firmaet, der producerer det anbefalede førstevalgspræparat? Skal man så regne med, at andetvalgspræparatet er ligeværdigt? Det stiller klinikeren i en svær situation og gør retningslinjen ubrugelig. Det kan derfor diskuteres, om alle forfattere i en arbejdsgruppe nødvendigvis selv skal være involveret i forskningen inden for det specifikke fagområde, som retningslinjen omhandler. Eksperter med forskningsmæssige tilhørsforhold har ofte forudfattede præferencer for bestemte behandlinger [3], hvorfor det kan være fornuftigt at få »friske øjne« på sagen.

I udlandet anerkender man problemerne, og i WHO må formanden for en arbejdsgruppe ikke have interessekonflikter, og personer med interessekonflikter skal udgøre et mindretal [5]. The American College of Chest Physicians' retningslinjer for antitrombotisk behandling er et interessant eksempel på en strategi, vi også kunne bruge [3]. De har sammensat en arbejdsgruppe af kliniske og metodologiske eksperter. Eksperter med interessekonflikter kan deltage i første fase, hvor studier indsamles og forskningsresultater vurderes, men de udelukkes fra anden fase, hvor de endelige anbefalinger udformes. På den måde medinddrager man eksperternes erfaring, men reducerer samtidig bias. I Danmark har vi metodologisk ekspertise hos personer uden interessekonflikter, der kan deltage i en sådan arbejdsgruppe. Vi opfordrer Sundhedsstyrelsen og specialeselskaberne til at overveje disse forslag.

1. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA 2000;283:373-80.

2. Wang AT, McCoy CP, Murad MH et al. Association between industry affiliation and position on cardiovascular risk with rosiglitazone: cross sectional systematic review. BMJ 2010;340:c1344.

3. Guyatt G, Akl EA, Hirsh J et al. The vexing problem of guidelines and conflict of interest: a potential solution. Ann Intern Med 2010;152:738-41.

4. PLO: Kliniske retningslinjer skal laves uden industrilæger. Ugeskr Læger 2012;174:8.

5. World Health Organization. WHO Handbook for Guideline Development. March 2010. www.who.int/hiv/topics/mtct/grc_handbook_mar2010_1.pdf (21 febr 2012).

> Svar:

Formand for Lægevidenskabelige Selskaber, LVS, Peter Schwarz. E-mail: petsch02@regionh.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Peter Schwarz har siddet i et lønnet ekspertpanel ved samarbejde med Abbot, Novartis, Lilly og Amgen. Har holdt foredrag og modtaget vederlag af Lilly og Amgen og har deltaget i videnskabeligt, ulønnet samarbejde om kliniske forsøg med Amgen, Lilly, MSD og Novartis. Udpeget som granskningsmand ved Etisk Nævn for Lægemiddelindustrien (ENLI) fra 1. april 2011.

Jeg glæder mig over det meget fine, sobre og konstruktive indlæg fra ph.d.-studerende Andreas Lundh (AL), Det Nordiske Cochrane Center, Rigshospitalet, og reservelæge Mikkel Christensen (MC), Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital. Deres indlæg er et forslag til en konkret vej for, hvordan samarbejde mellem læger og en anden part kan forenes på en sober og fornuftig vis, så man garderer sig bedst muligt mod interessekonflikters påvirkning af f.eks. nationale kliniske retningslinjer.

Fuld transparens er vigtig for Lægevidenskabelige Selskaber i det samarbejde, læger har med andre, bl.a. med lægemiddelindustrien. Vi hverken kan eller skal stoppe samarbejde med andre på grund af berøringsangst. Lægeforeningen og Sundhedsministeriet har nedsat arbejdsgrupper, der arbejder med retningslinjer, der forhåbentlig bliver entydige og gælder alle samarbejdsområder, hvor læger bruger deres kompetencer, og hvor der kan være habilitetsprobler. Jeg synes, ligesom AL og MC, at WHO's regler og American College of Chest Physicians' retningslinjer er yderst fornuftige og derfor måske også egnede i Danmark. Lad os afvente arbejdsgruppernes udspil, men gerne fortsætte en vigtig diskussion om, hvordan vi bedst sikrer fuld transparens, konstruktivt og lødigt som i AL og MC's indlæg.