Utilsigtede misforståelser

Jens Winther Jensen skriver leder om Dansk Patientsikkerheds Databases årsrapport i sidste nummer af Ugeskriftet, og for at undgå at utilsigtede misforståelser bliver stående som sandheder, vil jeg gerne slå fast:

1) I den tid, DPSD har eksisteret, har der ikke været et eneste eksempel på sammenblanding af individtilsynet og DPSD. Der er derfor ingen grund til at lukke spøgelser ud af skabet. Placeringen i Sundhedsstyrelsens Enhed for tilsyn har mange fordele, da det er her, det øvrige patientsikkerhedsområde varetages på myndighedsområdet.

2) Årsrapporten fra DPSD udkom i år 14 dage før oprindeligt planlagt. En avisforside havde dagen før udbasuneret: »Danske læger skærer arme og ben af« med henvisning til årsrapporten. Da der ikke er indmeldt én eneste amputation - og historien bredte sig til flere medier valgte vi at offentliggøre rapporten før aftalt.

Det var efter vores vurdering den bedste måde at sikre mod flere fejlagtige opfattelser til skade for befolkningens indtryk af patientsikkerhedsarbejdet.

I den pressede situation var det kun muligt at sende rapporten i høring med et døgns varsel. Sundhedsstyrelsen er klar over, at dette ikke var tilstrækkeligt til at kunne forholde sig til indholdet i hele rapporten. Men det gav mulighed for at gøre os opmærksom på, at en sætning i forordet kunne misforstås.

Den ville vi naturligvis gerne have gjort klarere.

3) I forordet til rapporten beskrives de udfordringer, alle, der arbejder med patientsikkerhed, nu står overfor.

Vi må fokusere på læring. I analysen af hændelserne må vi ikke glemme at fokusere på den enkelte sundhedspersons forståelse af hændelserne og enkeltpersonens læring. Når Sundhedsstyrelsen taler om enkeltpersoners ansvar i denne situation, er det vigtigt for os at pointere, at der ikke er tale om juridisk ansvar, jf. autorisationslovenes paragraffer, men om det ansvar, alle, der beskæftiger sig med utilsigtede hændelser, har ansvaret for både egen og andres læring. Pejlemærket må være, at kulturændringen ender med at komme patienterne til gode.

Misforståelser fremmer ikke samarbejdet, og jeg vil derfor invitere vore samarbejdspartnere til et møde, hvor vi kan drøfte, hvordan vi bedst kommer videre i arbejdet med DPSD og patientsikkerheden.