Variation i klinisk praksis

Interessekonflikter: ingen

Variation i klinisk praksis, f.eks. forskelle i alders- og kønsstandardiserede ordinations- eller operationsrater er velkendt. Vi ynder at tilskrive det forskelle i behov, men så enkelt er det langtfra.

I et temanummer i British Medical Journal i marts 2011 resumeres vigtige aspekter af forskningen om variation [1]. Anledningen er bl.a., at epidemiologen John E. Wennberg, the grand old man i amerikansk variationsforskning, har udgivet en bog med et langt forskerlivs observationer om emnet [2].

Allerede i 1938 påvistes der i England en firefold variation i hyppigheden af at fjerne mandler hos børn på skoler, der lå få hundrede meter fra hinanden [3]. Her nogle årtier efter introduktionen af evidensbaseret medicin ser vi stadig f.eks. mellem danske regioner i mange kliniske indgreb og medicinordinationer store variationer, som ikke kan forklares af patientrelaterede karakteristika.

Wennbergs bog bør være obligatorisk pensum for enhver kliniker eller administrativt uddannet person med ledelsesansvar i sundhedsvæsenet. Han var drivkraften bag det såkaldte Darthmouth Atlas, hvor mere end 300 sygehusdistrikter i USA løbende bliver sammenlignet [4]. F.eks. påvistes tilbage i 1990'erne en tofold variation i antal hospitalssenge på højt estimerede og sammenlignelige universitetshospitaler, en trefold variation i antal læger, en faktor 4-variation i antal koronare bypassoperationer og en faktor 8-variation i antal radikale prostektomier.

I de seneste 30 år har man også fået mere kendskab til begrebet udbyderinduktion, ofte omtalt som Roemers lov eller »stærekasseloven«, som udtrykker, at en plads til rådighed et sted i sundhedsvæsenet altid vil blive brugt, uanset om aktiviteten også »flytter sundhed«, og man kan ikke umiddelbart antage, at more is better. Kravet om mere skal altid følges af et krav om dokumentation for, at »mere af mig selv«-tilgangen nu også reelt fører til en bedre behandling eller en bedre sundhedstilstand.

Wennberg opdeler klinisk aktivitet i tre hovedkategorier, der bør analyseres hver for sig, både ud fra et klinisk, et patientmæssigt og et sundhedsøkonomisk perspektiv:

Effective care er indikationer, hvor der er klar dokumentation for, at fordelene ved en given behandling er langt større end risiciene. I disse tilfælde er den korrekte behandling, at alle med den givne indikation behandles.

Preference sensitive care er indikationer, hvor der er alternative behandlingsmuligheder, og hvor brugerens standpunkt er afgørende i at stille indikationen. Til den kategori hører bl.a. flere typer elektiv kirurgi.

Supply sensitive care eller udbydersensitive indikationer er den tredje kategori, hvor indikationsstillelsen vidtgående er afhængig af kapaciteten i det samlede sundhedsvæsen. Det er altså den del af indikationsstillelsen, hvor Roemers lov er mest udtalt.

Wennberg estimerer, at 15% af aktiviteterne i USA tilhører den første kategori, 25% den anden kategori, mens 60% tilhører den udbydersensitive kategori. Hver af de tre indikationsstillelser er undersøgt i en række analyser, som beskrives i bogen.

Effective care

I undersøgelser af variationer i klinisk forbrug har man i mange tilfælde påvist et stort underforbrug af særdeles velindicerede indgreb; f.eks. varierer antallet af pneumokokvaccinerede patienter i en undersøgelse i Medicare-organisationen i USA mellem 45% og 95% af alle i målgruppen, hvor der var klar faglig enighed om en effektiv intervention. Det tankevækkende er, at underforbruget af de helt velindicerede behandlinger var stærkt associeret til organiseringen af sundhedsvæsenet. Der var et klart mindre underforbrug i velorganiserede og velkoordinerede sundhedsforsikringssystemer som f.eks. Kaiser Permanente. Det centrale middel til forbedring i den kategori er fokus på den samlede organisering af en behandlingskæde. I Danmark kender vi indsatsen for at forbedre kræftdiagnostik og -behandling, og vi ser også gode tiltag i omsorgen for kronisk syge.

Preference sensitive care

Dette er måske den mest interessante indikationsgruppe, fordi det her kan komme til en kollision mellem, hvad guidelines anbefaler, og hvad patienterne foretrækker. Inden for denne kategori er der påvist meget store forskelle mellem forskellige distrikter; f.eks. varierer den alders- og kønsjusterede hyppighed af ledalloplastikker med en faktor ca. 5. Det vigtige er, at der i denne kategori er behandlingsalternativer. En lav aktivitetsrate er således ikke ensbetydende med, at patienterne ikke bliver behandlet. Tværtimod kan den være udtryk for, at lægen i dialog med patienten formår at vælge den intervention, patienten reelt foretrækker, selv om patienten i øvrigt opfylder guideline-kriterier for et indgreb, som undlades.

I et canadisk studie, som refereres indgående i bogen, påviste man således, at kun 15% af de patienter, der baseret på symptomscore og billeddiagnostik opfyldte de kliniske guidelines for knæalloplastik, ønskede operation, når operationens fordele og ulemper var diskuteret [5]. Altså øver information og shared decision making afgørende indflydelse på det endelige behandlingsvalg. En ukritisk brug af guideline-algoritmer til paternalistisk at opstille behandlingsråd kan i værste tilfælde øge den kliniske aktivitet uden patienternes ønske, og uden at man på overbevisende vis flytter objektiv eller patientoplevet sundhed.

Supply sensitive care

Ved disse indikationer øver den til rådighed værende sygehuskapacitet væsentlig indflydelse på forbrugsmønstre, uden at man med sikkerhed kan associere aktiviteten til bedre behandlingsresultater eller større patienttilfredshed. Det er f.eks. påvist, at antallet af hjemmebesøg i de sidste seks måneder af livet varierer med en faktor 5, og at antallet af ophold på intensivafdelinger varierer mellem 4,2% og 31,1%. En række studier med en fornem publikationsliste, hvor man sammenligner højt estimerede universitetshospitaler, er meget overbevisende. Der påvises massive forskelle, som ikke kan forklares af evidensbaseret medicin. Det interessante er også, at de udøvende klinikere i de pågældende områder vidtgående ikke var bekendt med eller bevidste om de store forskelle og den manglende medicinske evidens for det ene eller det andet aktivitetsniveau.

Det er især inden for dette område, at udbyderinduktion og økonomiske incitamenter i høj grad kan påvirke indikationsstillelsen, således som vi har oplevet det i de seneste mange år i Danmark.

Perspektiv

Wennbergs forskning rummer mange universelle sandheder om aktivitetsstyring i et sundhedsvæsen. Han efterlyser især den manglende forskning i »the science of how to deliver health care« - altså sundhedstjenesteforskning. Han anfører igen og igen, at uden den type forskning vil vi ikke kunne opnå de nødvendige effektive forløb for de komplekse problemstillinger, som udgør fremtidens sundhedsvæsen med mange multisyge.

Undersøgelserne viser også, at de mest velkoordinerede sundhedssystemer, f.eks. Kaiser Permanente, hvor der er et optimalt samarbejde mellem praksis og sygehus, er bedst med hensyn til effectiv e care samtidig med, at de har det mindste forbrug.

Bogen er naturligvis skrevet fra et amerikansk perspektiv, hvor more often is worse.Det gælder ikke nødvendigvos i Danmark. I et dansk perspektiv er det interessant, hvor lidt dybtgående forskning vi har i variation i klinisk aktivitet, i betydningen af dette og i dynamikken ved bevægelserne mellem forskellige stationer i et klinisk forløb. Det betaler vi så prisen for i form af kroner og dårligere sundhed.