Vi sløser med menneskelige resurser

I august sidste år fik jeg en forespørgsel fra Virginia Commonwealth University (VCU) School of Medicine om at bidrage økonomisk til et professorat i pædiatri i Barry Kirkpatricks navn. Man fremhævede hans store indsats som klinisk lærer gennem en lang årrække ved denne institution.

Barry var min lærer i nyfødtmedicin, da jeg tilbragte tre år som intern og resident på børneafdelingen samme sted fra 1974 til 1977. Han er stadig klinisk aktiv 74 år gammel, og han er nu også min ven. Han grundlagde den første neonatale intensivafdeling ved VCU, skiftede senere spor til generel pædiatri og var i mange år vice chairman ved Pediatric Department.

Enkle principper for læring

De tre år ved VCU var et meget værdifuldt grundlag for mit senere arbejde og uden sammenligning den bedste professionelle erfaring, jeg har haft. Principperne ved speciallægeuddannelsen der var: 1) struktureret uddannelse, 2) tidligt ansvar, 3) tydelig progression i ansvar fra år til år, 4) personligt ansvar for patientforløb, 5) daglig supervision, 6) rigelig undervisning, det meste som patientnær »bed side teaching«, 7) alle underviste alle, og 8) overlægernes primære identitet var som lærere.

Vedrørende 2) Dette kan illustreres ved, at medicinstuderende allerede i deres første kliniske termin fik tildelt patienter, som de skulle følge sammen med en reservelæge, og hvor de skulle deltage i udredning og behandling.

Vedrørende 7) Der var en gennemgribende undervisningskultur, hvor reservelæger underviste og vejledte studerende, anden- og tredjeårs reservelæger underviste de yngre, og overlægerne underviste alle. Man kan kalde det et slags økosystem for læring.

20 år tilbage i tiden

Da jeg derefter begyndte som »assistentlege« ved Barneklinikken, Rikshospitalet, Oslo, var det på mange måder som at komme 20 år tilbage i tiden, specielt hvad angik holdningen til yngre lægers faglige udvikling. Jeg lærte væsentlig mere på de tre år ved VCU end på fem år i universitetsmiljøet i Oslo (RH/Farmakologisk Institutt/Pediatrisk forskningsinstitutt).

Senere har jeg arbejdet i Norge, Sverige og Danmark. Gennem 17 år i Sønderjylland har jeg arbejdet tæt sammen med tyske kolleger og har derigennem fået et godt indtryk af det tyske system, og jeg har noget kendskab til det britiske system. Ingen af disse systemer/fagkulturer kan efter min mening måle sig med læringseffekten i det amerikanske system. I Danmark bruges der for tiden mange resurser på at bygge nye sygehuse. Det giver færre resurser til andre former for investering i fremtiden. Et specielt forhold i pædiatrien har undret mig i årevis. I USA var organiseret uddannelse i pædiatriske subspecialer veletableret allerede i 1970'erne. I Norden er den stadig utilstrækkelig til trods for betydelig fremgang i de senere år. Forklaringerne (og bortforklaringerne) er flere. Det har taget lang tid at erkende behovet, arbejdsmarkedet for pædiatriske subspecialister i hvert af de nordiske lande er lille, og i Danmark har Sundhedsstyrelsen ikke villet anerkende formalisering af pædiatriske subspecialer. I øjeblikket er det meget svært at finde penge til at etablere flere uddannelsesstillinger i subspecialer.

Mange kliniske lærere

Et gennemført læringssystem som det ved VCU kræver mange resurser med mange kliniske lærere fordelt på (i dette tilfælde) alle pædiatriske subspecialer i tillæg til generel pædiatri. Flere kolleger har udtrykt, at det må være alt for dyrt, og som bekendt er det amerikanske sundhedsvæsen væsentligt dyrere end f.eks. de nordiske. Dette er dog ikke en hovedårsag til udgifterne i sundhedsvæsenet. Forsikringsselskabernes andel af de totale udgifter, den (i forhold til Norden) overdrevne subspecialisering, hvor de mange eksperter kun kan tage ansvaret for deres lille del af helheden og den ulige fordeling af sundhedsydelser, hvor nogle får overdrevet meget (igen sammenlignet med Norden), bidrager sandsynligvis væsentligt mere til de totale udgifter. Desuden er det nu rimelig godt dokumenteret, at den gigantiske private sundhedsindustri i USA har alt for høje omkostninger med bureaukrati og alt for høj profit, og at den overhovedet ikke fungerer på markedsvilkår [1]. Udgifterne ved et dyrt uddannelsessystem må sammenholdes med, at lægerne langt tidligere end i Norden kommer op på et professionelt niveau, hvor de kan agere selvstændigt og derved bidrage til samfundet på en mere effektiv (og billigere) måde. Men regnestykket er nok ikke helt enkelt.

Yngre lægers forhold til ansvar

Er dette kun nostalgi fra min side? Næppe. Jeg har selv sendt førstereservelæger på studieophold ved VCU, og de var i alle fald begejstrede over mødet med en anden fagkultur. For et år siden mødte jeg en yngre dansk læge, som havde haft et længere ophold på en amerikansk børneafdeling, og ifølge ham gør de samme uddannelsesmæssige principper sig gældende nu som dengang.

I Danmark har det taget urimeligt lang tid at opnå overlægekompetence. Politikerne har reageret og har indført femårsreglen. Højst forståeligt i en tid med speciallægemangel. Selvsagt kan man udføre værdifuldt arbejde som yngre læge under uddannelse, men man vil typisk være mere effektiv med højere kompetence som speciallæge. Jeg har dog forståelse for det nyligt fremførte argument, at man som alternativ strategi (eller som et tillæg) kunne etablere flere studiepladser, hvor der mangler læger, f.eks. på Aalborg Universitet og Syddansk Universitet [2].

Medicin er i færd med at blive et typisk kvindeyrke. I praksis medfører det for mange kolleger, at ansvaret for børn og familie tager mere tid i forhold til det professionelle arbejde end tidligere. Det må man respektere og forholde sig til organisatorisk. En anden tendens er betænkelig: Yngre læger tager mindre ansvar for patienterne, end de gjorde før. Det er forståeligt set i lyset af, at toleransen for fejl er betydeligt mindre end tidligere, men det bidrager også til at forsinke deres professionelle udvikling. En delløsning på dette problem må være mere supervision. En anden bør være, at yngre læger stadig skal deltage i vagter på alle døgnets tider for at øves i at tage ansvar i akutte situationer modsat en tendens, der er for tiden, hvor overlæger i nogle tilfælde er alene i front om natten for at spare vagtudgifter.

Yngre læger må tage mere klinisk arbejde

Lægeforeningen argumenterede for år tilbage for, at overlæger skulle bruge væsentligt mere af deres tid til undervisning og vejledning. Behovet er tydeligt. Det må indebære, at de yngre læger tager mere af det kliniske arbejde. Jeg mener også, at yngre læger systematisk må øves i beslutningstagning bl.a. for at undgå at bruge resurser på unødvendige parakliniske undersøgelser. I sin enkleste form kan det ske ved, at overlægen i stedet for at instruere den yngre læge spørger: »Hvordan vil du løse denne opgave?« I Danmark hylder man »mesterlære« som en model til klinisk læring. Jeg mener, at en bedre model er at oplære de yngre læger til i større grad selv at finde løsninger, men under supervision. Og løsningen må være noget mere end kun at finde den nærmeste, standardiserede opskrift.

Jeg har i mange år arbejdet med handikappede børn. Et vigtigt princip i den sammenhæng er via tværfagligt samarbejde at fremme barnets funktion så meget som muligt (habilitering). Samme tankegang kan bruges på normalt fungerende, i dette tilfælde yngre læger. Det kræver større investering i de unge kolleger, men det vil både den enkelte unge kollega og samfundet profitere på.

Som beskrevet har jeg arbejdet i flere forskellige medicinske kulturer. Der er behov for udveksling af information mellem forskellige kulturer f.eks. gennem studiebesøg. Der er også behov for forskning i medicinske kulturforskelle, inkluderende andre faggrupper end læger, f.eks. antropologer.