Videnskabeligt vildspor?

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

Tak til Henrik Herløv-Nielsen & Niels Højby for artiklen i Ugeskrift for Læger (2010;172:3320-5) om sinuitis. Et aktuelt emne for alle klinikere. Den individualiserede og pragmatiske antibiotikaindikation er nu på linje med de internationale retningslinjer og fri for den nihilisme, der har været herskende herhjemme. Men under det hellige evidensbaserede mantra kan man ikke medtage simple selvfølgeligheder.

Alt det patienterne selv går og gør, og hvordan de gør det, er der ikke rigtigt plads til. I vores opgørelser elsker vi det målbare og kontrollerbare, hvad end det er vigtigt eller ej. Præsidenten for World Organization of Family Doctors beskrev det så godt: »Not everything that can be counted counts. And not everything that counts, can be counted«. Men vi må naturligvis prøve at vurdere det, vi mener, kan have betydning, selv om det er svært. Sinuitis og otitis opstår i forbindelse med hævede slimhinder og påvirket ciliefunktion udløst af infektion eller allergi. Stagnerende sekret spiller således en rolle i sygdomsudviklingen. Herom synes vi alle at være enige. Nasale steroider bruges profylaktisk, men har ikke vist overbevisende effekt ved akut sygdom. Der foreligger kun et arbejde med næsespray over for saltvandsdråber som parallelbehandling ved 14 dages amoxillin ved etableret bakteriel sinuitis [1], og det er ikke beskrevet, hvorledes disse i øvrigt begge virkningsfulde midler er anvendt. Tages en nasalspray siddende med hovedet bøjet bagover under kraftig inhalation, plejer jeg at sige til patienter og dykkere, at de så har en god sikkerhed for at det ikke virker. Selv om det måske står på brugsanvisningen. Vi kan bryde mange love i dagligdagen, men det kniber med at bryde tyngdeloven. Meatus til sinus frontalis, maxillaris og tuba ligger højt i næsehulens loft, og vejen dertil er delvist spærret af concae. Ved samtidig inhalation kommer det aktive, astringerende stof hurtigt ned i svælget hvor det også straks smages og ikke opfylder sit formål. Vælger man derimod at respektere tyngdekraften og tager spray siddende, hvorefter man slutteligt ligger på maven med hængende hoved et minut, efter et halvt minut på ryggen med hovedet helt tilbage, har stofferne muligheden for at nå deres mål og forebygge, at en begyndende ømhed i sinus eller mellemøre bliver til infektion eller hindring for dykning og flyvning for alle aldersklasser. Dette er ikke evidensbaseret, da der ikke findes randomiserede undersøgelser, der viser signifikans over noget andet. Og derfor må vi konstatere, at det er virkningsløst, hvad end patienten, dykkeren eller piloten oplever. Jeg mener, vi behøver et paradigmeskift i vores holdning til den evidensbaserede medicin, idet vi ydmygt må konstatere, at der er områder, hvor vores protokoller ikke afspejler virkeligheden, og samtidig må vi huske at være virkelig videnskabelige. Alt for ofte har jeg hørt kolleger sige: »Det er vist, at den og den behandling ikke virker på det og det«. Selv om den refererede undersøgelse blot ikke viste signifikant effekt under den givne protokol. - Og det er noget ganske andet.

1. McCormick DP, John SD, Swischuk Le et al. A double blind, placebo-controlled trial of decongestant-antihistamine for the treatment of sinusitis in children. Clin Pediatr (Phila) 196;35:457-60.

> Svar:

Specialistläkare Henrik Herløv-Nielsen, Barn- och ungdomskliniken, Helsingborg, Sverige. E-mail: henrik.herloev@gmail.com

Overlæge Niels Høiby, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Rigshospitalet

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

Vi takker Christian Crüger (CC) for hans betragtninger inspireret af vores artikel, som vi gerne vil præcisere specifikt omhandler den ukomplicerede, akutte sinuitis hos børn. En af os (NH) er tidligere reservelæge i flyvevåbnet og aktiv sportsdykker, og vi anerkender den skitserede problemstilling i forhold til randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT), som glimrende er beskrevet ved juletid i BMJ i 2003 [1]. Dog vil vi fortsat insistere på, at langt de fleste medicinske hypoteser kan og bør testes videnskabeligt. Den medicinske historie demonstrerer netop kombinationen af videnskabelig opfindsomhed og stringens som umådelig overlegen i forhold til nok så kløgtige ræsonnementer og »simple selvfølgeligheder«. Samtidig vil vi minde om, at der er stor forskel på, om en bestemt hypotese er vist ikke at være sand - eller om den blot ikke er tilstrækkeligt belyst. Vi vil mene, at anvendelsen af detumescerende næsespray mod pædiatrisk rhinosinuitis hører til den sidste kategori [2]. Dette efterlader klinikeren med en vis terapeutisk frihed, så længe han ikke glemmer sin første pligt over for patienten: Primum non nocere. Netop hensynet til mulige systemiske bivirkninger gør, at nogle fraråder anvendelsen af disse medikamenter til børn under to år [3], en population hos hvilken man desuden må imødese en vis skepsis over for de af CC foreslåede lejringsændringer i forbindelse med medicineringen.

1. Smith GC, Pell JP. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2003;327:1459-61.

2. Herløv-Nielsen H, Høiby N. Små børn får hyppigt bihulebetændelse. Ugeskr Læger 2010;172:3320-5.

3. www.medicin.dk (14. dec 2010).