Videreuddannelsesreformen - udfordringer i dag og i morgen

Det er ikke for tidligt

Den kommende reform af den lægelige videreuddannelse bygger på arbejdet i Speciallægekommissionen med start 1998 og er nedfældet i en omfattende betænkning fra maj 2002. Efter nytår 2004 er det planen at opslå de nye uddannelsesstillinger i alle specialer.

Det er en meget nødvendig reform, som bestemt ikke er udtryk for, at man er tidligt ude. Snarere kan det undre, at denne nødvendigvis langstrakte proces ikke er startet flere år før. Væsentlige dele af reformen kunne uden skade have været indført for år tilbage som for eksempel

• at der defineres kompetencer, som læger skal kunne mestre,

• at det enkelte speciale forholder sig til minimumskrav inden for specialets faglige viden og færdigheder, beskrevet som den medicinske ekspertrolle,

• at kompetencerne omfatter kommunikationsformåen, både med patient, medarbejder og kollega,

• at den enkelte læge er sig etiske problemer bevidst og kan foretage strukturerede overvejelser,

• at lægen kan få det bedst mulige ud af samarbejde,

• at rollen som sundhedsfremmer er defineret i alle specialer og

• at enhver læge kan gøre sig fortjent til metodefrihed ved at kunne vurdere den forskning, der ligger til grund for behandlingsvalg - og derved leve op til at yde forskningsbaseret behandling.

Meget af reformens indhold er selvfølgelig ikke opfundet i kommissionen eller i det nationale råds udvalg og sekretariat. Ideerne er kommet over en årrække ved initiativer i mange forskellige grupper, ofte inden for rammerne af de videnskabelige selskaber. Det bliver en af styrkerne ved reformens gennemførelse, at så mange inden for forskellige specialer ofte på eget initiativ har været med til at udvikle de nye ideer og allerede er fortrolige med de nye krav. Uddannelsesaktive personer i selskaberne har med en betydelig udholdenhed fundet frem til, hvad der er vigtigt at lære, hvordan det kan læres og hvordan det skal evalueres. Men - reformen er ikke kun for ildsjælene, den er for alle læger.

Aktuelle opgaver

Når de nye uddannelsesforløb starter, vil det være muligt at have målbeskrivelserne udformet i uddannelsesprogrammer og en organisation, som kan fungere. Selvom alle i selskaberne, Sundhedsstyrelsen og regionerne har gjort deres bedste, kan uforudsete korrektioner ikke undgås. Det er for eksemplet vanskeligt at vide, om målbeskrivelserne har fået et passende omfang i forhold til den afsatte tid og de valgte uddannelsessteder, før de afprøves i praksis. Efter starten vil der helt sikkert vise sig mange småproblemer, som skal løses af de ansvarlige i regionerne og på uddannelsesstederne, efterhånden som de opstår. Det er en stor fordel, at vi har at gøre med en reform, som vedrører en gruppe motiverede og veluddannede voksne mennesker. Og det er positivt, at alle parter har taget deres del af sliddet med at få reformen i gang. De lægevidenskabelige selskaber og Lægeforeningen har meddelt, at lægerne nok skal påtage sig deres ansvar, og Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Amtsrådsforeningen og H:S har i hele forløbet støtter meget aktivt, hvilket ses både i reformarbejdet, og i de forhandlinger, som reformen afstedkommer. Efterhånden som retningslinjer og målbeskrivelser færdiggøres, bliver det i stigende grad de tre regioner, som sidder med opgaven. Her er de regionale råd, med sekretariater, arbejdsgrupper og ansatte konsulenter allerede gået i gang.

Det kan blive lidt af et problem, at reformen skal gøres vedkommende i en periode, hvor debatarenaen i sundhedsvæsenet er optaget af andre store emner, som om hvor sektoren skal placeres, om sygehusnedlæggelser, om behandlingsgarantier, om prissætning af ydelserne og om mangel på speciallæger. Det kan være svært at argumentere for opmærksomhed omkring et emne som bedre uddannelse.

I en overgangsperiode kan det blive nødvendigt med mere lægetid til uddannelse. Det er i en overgangstid, for den hurtigt veluddannede læge bliver snart et aktiv i behandlingen. Vi kunne have brug for en slags »uddannelsesgaranti«. Ikke at det over for befolkningen skal formuleres som et politisk mål, at læger skal have en garanti. Det er patienterne, der skal have en garanti for, at deres læger bliver bedre uddannet. Vi kunne også bruge, at uddannelse i højere grad bliver et produktionsmål. Hvis alt andet i sundhedssektoren bliver opgjort i ydelsesenheder, takster og taksameterordninger, må det også ske for videreuddannelsen.

En sundhedssektor i forandring

Reformen afhænger imidlertid ikke kun af de direkte involveredes velvilje. Den skal også kunne holde til de mange ændringer, som nærmest vælter ind over sundhedssektoren:

• strukturændringer, med sygehuslukninger, flytning og sammenlægning af afdelinger,

• ny viden og nye teknikker, som medfører nye behandlingsmuligheder, behandlingskrav og etablering af nye arbejdsområder,

• nye grænser mellem faggrupperne,

• udvidet brug af it, fx telemedicin,

• brugernes øgede adgang til oplysninger og dermed ændrede viden,

• udvidet privatisering af sygdomsbehandlingen,

• indførelse af 'markedskræfter' i forskellige former og forskellige led,

• øget rekruttering af læger som forskere.

Alle de nævnte forhold, kendt og diskuteret som fremskridt eller trusler, vil i større eller mindre grad påvirke lægers videreuddannelse. Som udgangspunkt skal uddannelsen være skruet sammen til at overleve ydre ændringer. Samtidig kan man håbe, at det af og til medtages i overvejelser om ændringer, hvor meget det koster i ekstra problemer, omlægninger og ressourcer for videreuddannelsen.

Selvom effekten af mulige ændringer på uddannelsessituationen kan være ganske uforudsigelig, må vi søge at udforme uddannelseskravene på måder, så de ikke bliver en indføring i gårsdagens situation til morgendagens opgaver. Beskrivelsen af lægearbejdet i syv roller giver reformen en betydelig holdbarhed. Men når vi kommer til de enkelte kompetencer, ikke mindst i rollen medicinsk ekspert, har det været svært for adskillige selskaber at undlade at gå i temmelig nutidige detaljer. Det er selvfølgelig også begrænset, hvor meget man på en gang kan ændre uddannelsen i fag, som i stor stil fungerer på erfaringsopsamling.

Reformen bevæger sig dog uden for den vante tankegang, hvilket har kunnet ses, hvor diskussionen om målbeskrivelserne har været hed. Det har fx vedrørt indføring af lærings- og evalueringsmetoder, som i andre faggrupper er helt accepteret, og ændringen af beskrivelsen af kompetencer fra mere detaljerede vidensmål baseret på sygdomsdiagnoser og færdighedsmål formuleret som specifikke behandlinger, til overordnede problem- og løsningskomplekser.

Et enkelt eksempel på en formulering af et formål, som ikke bliver uaktuelt med det første: Det overordnede formål i forskningstræning er at lære en arbejdsform, som kan danne grundlag for en livslang læring. Altså ikke indføring i forskningsmetodologi, men i at lære at tilegne sig og anvende forskning.

Nogle komp etencer har været svære at nedskrive præcist, fordi der endnu er sparsom konkretiseret viden og erfaring om dem. Det gælder for eksempel i forbindelse med uddannelse som en integreret del af sundhedsvæsenet, altså det forhold, at uddannelse sker, samtidig med at lægen behandler patienter. I Storbritannien har man nyligt under overskriften »beskyt patienterne« gennemført nogle spændende læringsforsøg, som også vi kommer til at integrere i vores uddannelse. Tænk blot på håndtering af konflikten mellem patienthensyn og kollegialitet; ikke den famøse ærtehalm, men pligten for den uddannelsesgivende til at give den uddannelsessøgende klar besked om kompetencer, som ikke mestres tilfredsstillende.

Specialeopdelingen

Lægelige specialer spiller en rolle på to niveauer. De er dels en opdeling af lægers videreuddannelse og dels en måde at strukturere sundhedsvæsenet på, dvs. befolkningens sygdomsbehandling. Det kan i nogle sammenhænge være ganske praktisk, at der er sammenfald mellem disse opdelinger, men en række nyskabelser benytter netop ikke specialeopdelingen, som den kommer til udtryk i lægers videreuddannelse. Det gælder fx palliativ behandling, idrætsklinikker og traumecentre. Disse fagområder udvikler sig både inden for behandling og forskning uden at være specialer og kombinerer brugen af flere specialer.

Enkelte fagområder vil det nok på et eller andet tidspunkt være hensigtsmæssigt at lave til specialer, men det bør være, fordi det viser sig formålstjenligt uddannelsesmæssigt, ikke behandlingsmæssigt. Tænker vi videre i disse baner, kunne det godt være, at vi i om 10 år også har nedlagt nogle specialer.