Whiplash associated disorders - et reelt sundhedsmæssigt problem

Jeg har læst statusartiklen »Sociale, økonomiske og kulturelle aspekter ved whiplash« af Claus Rasmussen et al [1] og finder det relevant at pege på flere andre forhold, som har betydning for forståelsen af disse patienters kliniske og socialmedicinske forløb.

De tilbudte behandlingsformers effekt på smerter og funktionsevne ved whiplash er vanskelig at vurdere. Det gælder lægelig, psykologisk, kiropraktisk, fysioterapeutisk og tværfaglig behandling. I virkeligheden er næppe nogen af de nævnte behandlingsformer tilstrækkelig videnskabeligt undersøgt [2]. Betydningen af verserende søgsmål, erstatningsmæssigt forløb eller kontakt til advokater i forbindelse med det helbredsmæssige outcome er ligeledes svær at vurdere. Der findes ikke nogen videnskabelig evidens, som sikkert fastslår en negativ association imellem disse forhold hos whiplash-patienter [3]. Inddragelse af advokatbistand og økonomisk kompensation har i en lang række studier, herunder danske studier, ikke haft indflydelse på whiplash-patienternes prognose [3, 4]. Gruppen af patienter, der har relativt mere udtalte symptomer, har alt andet lige en større sandsynlighed for at søge behandling, har en dårligere prognose for helbredelse (jf. prognostiske objektive variable) og har større risiko for at få men [4] end øvrige patienter, hvorfor inddragelse af advokatbistand og mulig økonomisk kompensation synes at være mere aktuel hos disse patienter. Tilsvarende har en nyere dansk undersøgelse fra Anvendt KommunalForskning vist, at der ikke er et økonomisk incitament til at have vedvarende gener efter en whiplash-skade. De, der fik økonomisk erstatning, oplevede en indtjeningsnedgang i forhold til den indtjening, de ville have haft, hvis ikke de havde pådraget sig en whiplash-skade, uanset at de havde stærke grunde til ikke at reducere deres indtjening [5].

Jeg ønsker med dette indlæg at pege på forhold, som kun sparsomt er belyst i artiklen af Rasmussen et al [1].

Til trods for at sociale, økonomiske og kulturelle aspekter muligvis kan have indflydelse på sygdomstilstande som whiplash, præsenteres der i artiklen ikke videnskabelig dokumentation for, at dette skulle være tilfældet hos whiplash-patienten.

1. Rasmussen C, Stenager E, Vinter Nielsen C. Sociale, økonomisk og kulturelle aspekter ved whiplash. Ugeskr Læger 2010;172:1815-7.

2. Verhagen AP, Scholten-Peeters GG, van WS et al. Conservative treatments for whiplash. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2007;CD003338.

3. Spearing NM, Connelly LB. Is compensation »bad for health«? Injury 2010;41:683-92.

4. Scholten-Peeters GG, Verhagen AP, Bekkering GE et al. Prognostic factors of whiplash-associated disorders: a systematic review of prospective cohort studies. Pain 2003;104:303-22.

5. Leth-Petersen S, Rotger GP. Long-term labour-market performance of whiplash claimants. J Health Econ 2009;28:996-1011.

> Svar:
af: Ledende overlæge Claus Rasmussen, Reumatologisk Afdeling, Sygehus Vendsyssel, Hjørring. E-mail: clara@rn.dk. Ledende regionssocialoverlæge Claus Vinther Nielsen, Klinisk Socialmedicin og Rehabilitering, Center for Folkesundhed, Region Midtjylland og Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet. Overlæge Elsebeth Stenager, Almenpsykiatrisk Afdeling Odense, Psykiatrien i Region Syddanmark. Interessekonflikter: Claus Rasmussen modtager honorar fra advokater, forsikringsselskaber og kommuner for arbejde med speciallægeerklæringer. Han har modtaget støtte fra fonde til forskningsprojekter om betydningen af uafklaret økonomisk kompensation ved nakke- og lændesmerter og har modtaget honorar fra lægemiddelindustrien for undervisning om sygdomme og smerter i bevægeapparatet.

Vi takker for interessen for vores statusartikel om whiplash og for muligheden for at svare. Ved gennemgang af de foreliggende videnskabelige undersøgelser, er det fundet, at langt de fleste tyder på, at netop sociale, økonomiske og kulturelle forhold er vigtige determinanter for forløbet af smertetilstande i bevægeapparatet, bl.a. whiplash.

I den refererede oversigt af Spearing i Injury indgår der ni studier, hvori man påviser en association mellem økonomisk kompensation og dårlig prognose, mens man kun i et enkelt studie ikke kunne finde denne association. Alligevel konkluderer forfatteren, at økonomisk kompensation er uden betydning for prognosen. Der er imidlertid god evidens for, at ofre for trafikulykker, der er indblandet i »litigation«, kommer sig langsommere end lige så tilskadekomne, som ikke har sager med »litigation« [1]. Forsikringer, som gør kompensation afhængig af smerter og lidelse, medfører ofte »litigation«, når ofret og forsikringsselskabet er uenige om graden af smerten og lidelsen. Når du skal bevise, at du er syg, kan du ikke samtidig arbejde på at blive rask - og det endda i en situation, hvor der er særlig brug for en ekstra indsats [2]. Nogle udenlandske bil- og arbejdsskadeforsikringer anerkender ikke kompensation for smerter og lidelse, og dette resulterer i hurtigere og mere udtalt raskhed hos ofrene. Forklaringen er kompleks og ser ud til at omfatte jobtilfredshed og dunkle sekundærgevinster [3].

Undersøgelserne er observationelle og hverken randomiserede eller eksperimentelle. I de fleste studier betragtes økonomisk kompensation som en af flere konfoundere, og man fokuserer således ikke på økonomisk kompensation i det primære studiedesign eller i den statistiske analyse.

Kun i to danske studier er betydningen af »økonomisk kompensation« for nakke- og lændepatienter undersøgt prospektivt som en forklarende variabel [4, 5]. I begge studier var der en stærk association mellem tilstedeværende uafklaret økonomisk kompensation ved baseline og dårlig prognose efter 1-5 år. Associationen var korrigeret for kendte faktorer, som er associeret med dårlig prognose. Værre for patient og samfund er det, at den alvorlige prognose ser ud til at fortsætte, også efter at sagen om økonomisk kompensation for længst er afsluttet.

Samlet set finder vi ud fra den foreliggende videnskabelige dokumentation indikationer på, at sociale, økonomiske og kulturelle forhold er af stor betydning for raskgørelsesprocesser ved smertetilstande i bevægeapparatet.

1. Cassidy JD, Carroll LJ, Cote P et al. Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. N Engl J Med 2000;342:1179-86.
2. Hadler NM. If you have to prove you are ill, you can`t get well. Spine 1996;21:2397-400.
3. Hadler NM, Tait RC, Chibnall JT. Back pain in the workplace. JAMA 2007;297:1594-6.
4. Rasmussen C, Leboeuf-Yde C, Hestbaek L et al. Poor outcome in patients with spinerelated leg or arm pain who are involved in compensation claims: a prospective study of patients in the secondary care sector. Scand J Rheumatol 2008 ;37:462-8.
5. Hestbaek L, Rasmussen C, Leboeuf-Yde C. Financial compensation and vocational recovery: a prospective study of secondary care neck and back patients. Scand J Rheumatol 2009;38:481-7.