Ytringsfrihed

Bogen »Råb op og sig stop! Lægers ytringsfrihed i krise« [1] har ikke været anmeldt i Ugeskriftet, hvilket der kan være gode eller måske mindre gode grunde til.

Da emnet burde interessere alle læger, vil jeg forsøge at give om ikke en anmeldelse så et referat af bogen sammen med et referat af et møde i Dansk Selskab til Sikring af Lægers Ytringsfrihed afholdt den 3. marts 2005. Bogen har en række bidragydere, som også var til stede ved mødet. Jeg vil supplere med egne erfaringer fra Danmark og Grønland.

En bog som denne er en svær balancegang mellem det legitimt oprørte og det meget private. Risikoen for at blive anset for en Rasmus modsat, en uforbederlig kværulant eller en ynkelig tabertype er nærliggende. På den anden side, hvis alle bare holder mund, bliver tingene aldrig bedre. Desværre er det ikke nok, at kritik publiceres i Ugeskriftet, hvis det ellers optages. Den øvrige presse og medierne skal også sætte offentlig fokus på misforhold. Ellers sker der ikke noget.

Bogen og mødet

Det, der skal stoppes, er sygehusledelsers ubønhørlige krav om, at budgetter skal overholdes. På skatteydernes vegne synes det at være et naturligt krav. Men det er ikke naturligt, hvis man tror, at sundhedsvæsenets (SHV) vigtigste opgave ikke er patientbehandling, men budgetoverholdelse.

Det sidste fungerer som beskyttelse af administratorernes egne karrierer og bliver brugt som vurdering af deres succes i SHV. I bogen omtales det som »det politisk-administrative kompleks«, eller med en uforglemmelig forkortelse, PAK.

Det er heller ikke naturligt, hvis man tror, at ydelsesproduktionen kan øges uden at øge midlerne. Det er slet ikke naturligt, hvis man indgår overenskomster om personalets reducerede arbejdstid og så tror, at det ikke koster noget.

For nogle læger er gerningen ikke et arbejde men en livsstil. De mener, at lægers overenskomstmæssige arbejdstid er reduceret til det absurde. Lægeforeningen, specielt Foreningen af Yngre Læger, har et stort ansvar for denne ulykkelige udvikling, som heller ikke gør det lettere at være overlæge.

De, som har råbt op med denne bog, er ældre overlæger i karrierens efterår. De har aflagt rystende vidnesbyrd, som formodentligt er sande og sikkert nødvendige. Bedre sent end aldrig. Det hjælper alligevel ikke, hvis yngre læger står parat til at tage over, eventuelt for selv at lade sig om ikke passivisere så djøfficere.

Princippet for SHV's ledelser er: »Du er ikke uundværlig; der står altid en anden læge parat, der gerne vil have din plads«. Miseren er glimrende beskrevet. Jeg tror, at den eneste udvej er et mentalitetsskifte hos læger og måske andre medarbejdergrupper.

Tom Skyhøj Olsen fik ingen rødvinspresent, da han forlod sin stilling som administrerende overlæge i Gentofte. Personale og kolleger sagde ikke farvel. Måske modsat omdømmet i offentligheden, så står læger ikke sammen. De lukker øjnene for uretfærdigheder. I vor tids subspecialiserede SHV bliver læger fagligt og uddannelsesmæssigt meget sårbare og tør ikke sige fra. Mange læger sætter sig økonomisk hårdt og er også derfor meget sårbare og har ikke råd til at miste deres stilling. I stedet for loyalitet er der nogle kolleger, der ser opportunistisk på egne muligheder for avancement, når stillinger bliver ledige. Så længe mange læger, også yngre læger, er så karrierefikserede, har PAK let spil, og ingenting vil blive ændret.

I Danmark kunne noget måske ændres til det bedre, hvis man gjorde alle chefstillinger tidsbegrænsede - fx fem år. Så ville disse stillinger ikke være så attraktive. Som det er nu, bestikkes overlæger og andre fastansatte ved hjælp af tidsubegrænsede ansættelser. Det vil sige tidsubegrænsede, indtil man kommer på tværs af PAK.

Det er ikke muligt at drive et godt sundhedsvæsen med de ressourcer, som for tiden er til rådighed i Danmark. Det er desværre farligt at sige det. I bogen beskrives en række efterhånden velkendte forløb med tvungen afgang eller afskedigelse af kritiske overlæger og professorer. Forløbene har været så groteske, at ombudsmanden uopfordret er gået ind og har underkendt sagsbehandlingen. Det har dog i intet tilfælde fået konsekvenser for de ansvarlige beslutningstagere inden for PAK.

Det er beskæmmende, at læger ikke kan bruge Lægeforeningen som rådgiver men må hyre en dyr advokat. Lægeforening og embedsværk er så sammenspiste, at de ikke ønsker en konfrontation. Lægeforeningens spidser er pot og pande med lederne inden for sygehusforvaltningerne. Lægeforeningen ledes af personer, som selv håber på en karriere inden for forvaltningerne.

Jørgen Pless blev pålagt umulige sparekrav, da han var administrerende overlæge på Odense Universitetshospital. Direktøren ville have, at der skulle ligge to patienter på en stue, hvor der kun var plads til én, nemlig en ildelugtende brandsårspatient, der ikke måtte inficeres af medpatienter. Pless protesterede. Han blev afskediget og fik få timer til at forlade sin arbejdsplads.

Nogle læger er underdanige og finder sig i det. Andre gør det ikke. De er i PAK's øjne samarbejdsuvillige. Deres udtalelser skaber unødvendig utryghed hos patienterne, siger PAK. De kan afskediges. Vi fik ved mødet grelle eksempler på, hvordan overlæger som følge af offentlige ytringer om kritisable forhold i SHV fik irettesættelser og senere blev afskediget, fordi de ikke ville tilbagetrække korrekte udsagn om misforhold. Amtsborgmester Vibeke Storm Petersen, Københavns Amt, forbeholdt sig ret til at skrive pressemeddelelser på lægers vegne, fordi »læger ikke har forstand på at udtale sig«.

Administrerende overlæge Tom Skyhøj Olsen havde offentligt kritiseret behandlingen af apopleksipatienter. Lægelig vicedirektør Finn Hollænder, Københavns Amt, sagde til ham: »Nu bliver du sat i et dårlig lys over for sundhedsdirektionen«. I hans verden er det meget dårligt.

Tom Skyhøj var udsat for et voldsom pres for at skrive under på en udtalelse gående ud på, at han trak sine udtalelser om mangelfuld patientbehandling tilbage. Presset for at underskrive dementi af korrekt kritik var så overvældende, at han følte det, som om han stod på toppen af Rundetårn og kæmpede med en indre trang til at springe ud. Han modstod presset og sprang ikke ud. Han skrev ikke under. Siden blev han afskediget.

Professor P.A. Krasilnikoffs og overlæge Tom Skyhøjs sager sluttede med, at de måtte trække sig eller blev afskediget. Ombudsmanden tog af egen drift sagerne op. Han gav de to læger oprejsning. De havde ikke alene haft ret, men som ledere med særlig faglig indsigt nærmest haft pligt til at ytre sig offentligt med kritik af i deres øjne kritisable forhold.

Det gav dem bare ikke andet end fornøjelsen af at have gjort det rigtige. Sagsbehandlerne i PAK, læger, embedsmænd og politikere tager ombudsmandens kritik til efterretning, og så sker der ikke mere. Det får ingen konsekvenser for deres fortsatte karrierer. Amtsdirektøren i Københavns Amt, Peter Orebo Hansen, tog ombudsmandens afgørelse til efterretning, trak en irettesættelse til Tom Skyhøj tilbage, og så skete der ikke mere. Direktøren har ødelagt en lægelig, videnskabelig og ledelsesmæssig karriere. Det fik ingen konsekvenser for direktøren.

I de senere år har adskillige lægechefer offentligt sagt fra. Det er gået dem ilde. Endnu flere har måske i al stilhed bare trukket sig tilbage. De sager, vi hører om, er måske k un toppen af et isbjerg. Vi ved det ikke. Vi hører heller ikke om de læger, der tidligt i karrieren har sagt stop. De bliver ikke til sager. Min egen karriere i Danmark var knap nok kommet i gang, da den sluttede. Efter at have læst bogen er jeg glad for det. Jeg nåede ikke at opleve »management by fear«.

Egne erfaringer

Det er uretfærdigt at blive straffet for at bruge sin grundlovsfæstede ytringsfrihed, men det er heller ikke rart at se sine forslag og sin kritik ignoreret. I 1999 foretog Lægeforeningen en arbejdsvilkårsundersøgelse. Initiativet kunne give mistanke om, at vilkårene var dårlige, specielt det psykiske klima. Det var i hvert fald indholdet af et brev, som jeg skrev, personligt stilet til Lægernes formand, Jesper Poulsen. Anledning var et opulent spørgeskema, et af mange, som Lægeforeningen i tidens løb har sendt mig. Jeg fik ikke svar fra formanden.

PAK's standardsvar på medarbejderes kritik af sundhedsvæsenet er, at det nok ikke står så galt til som påstået. Her bakker Lægeforeningen dem op. I en leder i Ugeskriftet [2] kommenterede Jesper Poulsen WHO's bedømmelse af det danske sundhedsvæsen som nr. 34 i verden (overall health system performance). Frankrig var nr. 1, Italien nr. 2, Norge

nr. 11, Albanien nr. 55 og Etiopien nr. 180. Poulsen mente, at journalisterne havde læst rapporten forkert, og at Danmark var depressivt den sommer. Vejret var dårligt, og vi var blevet sendt ud af europamesterskabet i fodbold.

Jeg skrev på DADLNETs debatforum et brev med forslag til, hvordan beløbsrammen på 60 milliarder kr. til sygdomsbehandling kunne udnyttes bedre, blandt andet ved at ændre de forskellige personalegruppers kompetencer. Jeg sendte også brevet til Jesper. Han svarede ikke.

Grønland

Dårligdomme i det danske SHV eksporteres til Grønland. Hvis man som læge søger stilling i Grønland, er det ikke en relevant klinisk uddannelse eller kendskab til det grønlandske sprog, som spiller en rolle, selvom halvdelen af patienterne ikke forstår dansk. Det er noget helt andet, som spiller en rolle, hvilket fremgår af min afskedigelse som redaktør for lægekredsforeningsbladet Nakorsanut.

Begrundelsen, fra lægekredsforeningens formand var følgende: Jeg havde i en redaktionel artikel kritiseret både formanden for Lægeforeningens Grønlandsudvalg og en grønlandsk politiker, formand for Landstingets Sundhedsudvalg [3]. Jeg havde en kvalificeret baggrund for min kritik. Jeg havde længere tjeneste i Grønland end de fleste læger, en uddannelse klinisk, videnskabeligt og sprogligt målrettet mod arbejde i Grønland. Hvis jeg ikke skulle kunne tillade mig kritik, hvem skulle så? Men for bestyrelsen i Grønlands Lægekredsforening var det vigtigt at være de grønlandske politikere tilpas og for alt i verden ikke fornærme dem.

Ud over skriftlige indlæg i fag- og dagspresse har jeg adskillige gange forsøgt personligt at henvende mig til grønlandske politikere med forslag til forbedringer af SHV og større nyttevirkninger af de investerede ressourcer. Med enkelte undtagelser har politikerne været meget kontaktsvage.

SHV i Grønland har problemer nok - et af dem er et tiltagende antal transporter af patienter fra Kysten til Nuuk og fra Nuuk til Danmark. Det ville jeg gerne ændre. Jeg har forsøgt at råbe op og sige stop. Den holdning er upopulær i visse kredse, både i offentlighed og blandt medarbejdere i SHV.

For at gøre de grønlandske sygehuse mere selvhjulpne og løse betydelige rekrutteringsproblemer har jeg foreslået at nedbryde faggrænser. I avisen AG/Grønlandsposten har jeg kritiseret sygeplejerskeuddannelsen og sygeplejerskeforordningen i Grønland, som er alt for dansk. Den indebærer en nedgradering af de grønlandske sygeplejerskers kompetence til dansk niveau. Jeg kaldte uddannelsen en katastrofe [4].

Det udløste et ramaskrig blandt sygeplejerskerne og i offentligheden. Man skulle ikke tro, at grundlovens § 77 om ytringsfrihed gjaldt i Grønland. Jeg fik vrede, men anonyme breve. Landsstyreformand Jonathan Motzfeldt blev kaldt i fjernsynet for at svare på min kritik. Jeg blev ikke inviteret. Interviewet foregik på grønlandsk. Så vidt jeg forstod, var han helt uenig med mig.

Kort tid efter mødte jeg ham i et fly på vej til Danmark. Helt tilfældigt havde jeg fået plads hos Grønlandsfly den dag, da selskabet indviede sin nye atlantrute til Danmark. Man havde endnu ikke haft tid til at indrette separat kabine for passagerer på første- og andenklasse. Jeg kom til at sidde lige bag landsstyreformanden. Han kendte mig ikke.

Først komplimenterede jeg den smukke anorak, han havde haft på, da han indviede det nye fly. Det ville han godt snakke om. Da jeg siden forsøgte at føre samtalen over på

sygeplejeuddannelsen i Grønland, sluttede samtalen brat. Resten af den fire timer lange rejse over Atlanten snakkede han kun med sin sidemand, folketingsmand Otto Steenholdt, som han havde snakket med hver dag i 25 år.

Den svære ytringsfrihed

Min karriere er ikke gået, som jeg engang drømte om. Jeg nåede ikke det, jeg ville. Jeg er nok ikke den eneste læge, det er gået sådan. Men ytringsfriheden har jeg forsvaret, også når mine synspunkter har været i modstrid med kollegers og medarbejderes. Jeg bryder mig ikke om ufred på en arbejdsplads, men vigtigere end at holde fred med andre er det at holde fred med sig selv. Det har ført til en alternativ karriere, som jeg har forsøgt at beskrive i rejsebreve til Ugeskriftet fra Angola [5], Cuba [6] og Grønland [7]. Fra Danmark har jeg ikke haft meget at skrive om, i hvert fald ikke før nu.

Ytringsfrihed egner sig dårligt til lovgivning, selvom den danske grundlov garanterer den. Der er ingen garanti mod lægers og kollegers ukollegialitet. Der er tilsyneladende ingen beskyttelse mod de mundkurve, som PAK uddeler, fordi man ikke vil gøre patienter utrygge. For nogle læger bliver det mere end samvittigheden tillader.

Under mottoet effektivitet, stordrift, funktionsbærende enheder, eller hvad det nu hedder med moderne plusord, er nye hierarkier bygget op. I min tid er PAK talmæssigt vokset over alle grænser i de lande, hvor jeg har arbejdet, ikke kun i Danmark. PAK forventer, at læger dokumenterer produktivitet ved hjælp af patientflow, diagnoser, antal sengedage, operationer og udskrivninger. PAK producerer selv ingenting, eller hvis de gør, kan det ikke dokumenteres.

Redaktør, professor og overlæge Niels Høiby er den førende kritiker af det danske SHV. Han er efterhånden så berømt, at ingen tør røre ham, hvis ellers nogen har forsøgt. Eller også er han for behændig. Det sidste kan være nødvendigt. Lad mig slutte med en helt anden historie, der også handler om ytringsfrihed og viser, hvordan man i en vanskelig situation kan forsvare den. Man kan blive tvunget til at vælge sine ord med omhu.

Det forstod nepaleseren Tenzing Norgay Sherpa, der i 1953 sammen med Edmund Hillary fra New Zealand som den første nåede toppen af verdens højeste bjerg, Mount Everest, også kaldet Big E.

Hillary og Tenzing havde vist nok en aftale om ikke at sige hvem, der kom først op, men der eksisterer et foto af Tenzing stående på toppen taget af Hillary. Siden har det været meget diskuteret, hvem der var nr. 1.

Begge blev verdensberømte. Tenzing blev inviteret til New Zealand for at holde foredrag. Men man sagde til ham: »Hvis du siger, du var nu nr. 1 på toppen af Everest, bliver du skudt«.

Tenzing var buddhist og måtte ikke lyve. Han talte heller ikke godt engelsk, men han fik sagt: »Jeg var nr. 2 på toppen, og Hillary var nr. 3«.

1. Høiby N, red. Råb op og sig stop! Lægers ytringsfrihed i krise. Gyldendal, 2005.
2. Poulsen J. Ugeskr Læger 2000;162:3825.
3. Becker-Christensen F. Leder. Nakorsanut 1996; 2. www.pilattuut.suite.dk /9publikationer/2nakorsanut96/leder2.html
4. Becker-Christensen F. Den grønlandske sygeplejerskeuddannelse en katastrofe. Atuagadliutit/Grønlandsposten 1998; 18.
5. Becker-Christensen F. Rejsebrev fra Angola. Ugeskr Læger 1976;138:2334-9.
6. Becker-Christensen F. Det cubanske sundhedsvæsen. Ugeskr Læger 1991;153:2507-11.
7. Becker-Christensen F. Kalaallit Nunaat. Ugeskr Læger 2000;162:4832-5.