2002 - et stort hypertensionsår!

Med dokumentationen af den gunstige effekt af behandling af isoleret systolisk hypertension hos ældre via Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) og Syst-Eur-undersøgelserne forsvandt muligheden for udførelse af rent placebokontrollerede hypertensionsstudier. Fokus har i de seneste år været rettet mod sammenligning af antihypertensiva, primært hos højrisikopopulationer, og flere betydende undersøgelser er blevet publiceret i årets løb. Vi vil desuden fremhæve nyere viden om natblodtrykkets prognostiske betydning.

Angiotensin II-receptorblokade ved essentiel hypertension kombineret med venstre ventrikel hypertrofi

Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE)-studiet var et blandet primært/sekundært profylaksestudium af 9.222 patienter (heraf 1.150 med type 2-diabetes) med essentiel hypertension (EH) og tegn på venstre ventrikel-hypertrofi (VVH) ved ekg-målinger. Der blev randomiseret mellem betablokker og angiotensin II-receptorblokker (ARB) med en gennemsnitlig slutdosis på 80 mg atenolol eller 80 mg losartan. Langt de fleste fik desuden thiazid. Opfølgning i knap fem år viste næsten identiske blodtryk i grupperne. Blandt diabetespatienter sås følgende absolutte risikoreduktioner i losartangruppen: total død 6%, kardiovaskulær død 4%, apopleksi 2,4%, akut myokardieinfarkt (AMI) 1% (n.s.) og indlæggelse med hjerteinsufficiens 4%. Blandt 8.072 patienter uden diabetes (ikke publiceret særskilt), observeredes absolutte risikoreduktioner i losartangruppen på: apopleksi 1,6%, diabetesincidens 2%. Der var ingen effekt på mortalitet eller hyppigheden af AMI. Sammenfattende havde diabetespatienter med EH og VVH en klar fordel af losartan- frem for atenololbaseret behandling. Blandt ikkediabetespatienter med EH og VVH var losartan atenolol marginalt overlegen. Effekten af ARB uden thiazid er ikke kendt. For lavrisikogrupper uden VVH påvist ved ekg (75% af EH-patienterne) må yderligere undersøgelser afventes.

Angiotensin II-receptorblokade, type 2-diabetes og nefropati

Irbesartan Type II Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) og Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) undersøgte behandling med ARB vs. placebo føjet til en allerede bestående antihypertensiv behandling med konventionelle præparater hos type 2-diabetespatienter med nefropati. I IDNT-undersøgelsen reducerede tre års ARB-behandling den absolutte hyppighed af »fordobling af plasmakreatinin, udvikling af terminal nyreinsufficiens eller død« fra 39% til 33%. Lignende resultater sås i RENAAL-studiet, hvor tidspunktet for terminal nyreinsufficiens blev beregnet udskudt i to år. IDNT-undersøgelsen havde en tredje arm, hvor calciumantagonisten amlodipin blev føjet til konventionel behandling med et behandlingsresultat på placeboniveau. Irbesartan Type II Diabetes with Microalbuminuria (IRMA II)-undersøgelsen viste, at tillæg af ARB hos type 2-diabetespatienter med mikroalbuminuri dosisafhængigt reducerede hyppigheden af forekomsten af klinisk proteinuri fra 15% til 5% over to år. Disse effekter af ARB blev opnået trods marginale forskelle i blodtryk.

Natblodtryk og prognose

I Syst-Eur-undersøgelsens placeboarm fik en undergruppe (n=393) målt såvel døgnblodtryk som klinikblodtryk ved studiets start, og disse data blev sammenholdt med udviklingen af kardiovaskulære effektmål over ca. fire år. Den prognostiske værdi af døgnblodtrykket og især af natblodtrykket var markant tydeligere end af klinikblodtrykket. Dette skyldtes ikke alene, at et højt natblodtryk bidrager til et højere 24-timers-gennemsnit. Selv ved samme 24-timers-gennemsnit var der en stigende risiko med stigende natblodtryk. I undersøgelsen bekræftes det, at natblodtrykket i særlig grad korrelerer med hypertensiv organpåvirkning.

Konklusion

I undersøgelserne har man vist fordele ved ARB sammenlignet med andre antihypertensiva særligt hos type 2-diabetespatienter med nefropati eller tegn på hypertensiv hjertepåvirkning. Der er også påvist mindre fordele i forhold til betablokkere hos ikkediabetespatienter med EH og VVH. Direkte sammenligning mellem ARB og ACE-hæmmere og undersøgelser af effekten af kombinationen af de to behandlingsprincipper er undervejs.

I studierne påviste man samstemmende blodtryksuafhængige effekter af antihypertensiv medicin, og dermed nødvendigheden af forskning i patofysiologiske mekanismer for udvikling af EH samt i følgetilstande ved EH såsom VVH, nyrepåvirkning og dysfunktion af modstandskar. Blandt patienter uden hypertensiv organskade forventes døgnblodtryk at indtage en stadig mere fremtrædende plads både diagnostisk og til behandlingsmonitorering.

Reprints: Klavs Würgler Hansen , Medicinsk Afdeling, Silkeborg Centralsygehus, DK-8600 Silkeborg.

Litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.