2007 »et vanskeligt år«for kommunerne

Der arbejdes lige på - og nogle gange over - stressgrænsen rundt omkring i landets kommuner i øjeblikket. Ikke nok med at kommuner flere steder slås sammen til nye enheder - som følge af strukturreformen skal kommunerne også fra årsskiftet overtage ansvaret for en række sundhedsopgaver. Først og fremmest drejer det sig om den genoptræning, der ikke foregår på sygehus, og forebyggelse samt de to mindre områder: misbrugsbehandling og specialiseret tandpleje.

Det er en stor mundfuld på en gang - så stor, at man nemt kan komme til at kløjes i den. Det har Hammel Neurocenter, der rehabiliterer hjerneskadede patienter, et eksempel på. Centret er et amtsligt hospital på højt specialiseret niveau, der »blot« overgår til de nye regioner. Alligevel opstod der turbulens en dag, da centrets udredningsafsnit fik en uventet opringning. Det pågældende afsnit vurderer bl.a., hvad der skal til, for at en patient med hjerneskade kan klare sig hjemme. Et arbejde, der ikke hører til de genoptræningsopgaver, som vil tilfalde kommunerne.

»Vi fik et opkald fra en kommune, hvor vedkommende brugte udtrykket ,når nu vi skal til at overtage jeres afsnit'«, fortæller centerleder Carsten Kock-Jensen. »Det var en misforståelse, men det er jo ret interessant. Nogle kommuner famler lidt søgende«, siger han.

Netop overblikket kan blive en af de nye kommuners store udfordringer. »Nu har vi f.eks. amternes hjerneskadesamråd. Men har kommunerne samme overblik? De ved ikke altid, hvad der findes af tilbud - hvad der er i de andre dele af de gamle amter«, siger Carsten Kock-Jensen.

Netop frygten for, at patienter med specialiserede behov risikerer forringede forhold som følge af strukturreformen, har været en bekymring fra flere patientforeningers side. »Jeg er bekymret for, at man ikke tager rehabiliteringen alvorligt nok, når kommunerne skal overtage området. De tror, at det drejer sig om genoptræning som efter et brækket ben«, sagde f.eks. Jette Bay, formand for Scleroseforeningens arbejdsgruppe for rehabilitering, til Ugeskriftet i november sidste år [1].

Det kunne for eksempel give problemer, hvis ambitiøse kommuner vil gabe over for meget ved at insistere på at etablere egne tilbud for alt muligt, nu hvor de får ansvaret, i stedet for at gå sammen om at sikre de eksisterende ydelser. Der findes dog eksempler på, at kommunerne undgår denne faldgrube. Drager man f.eks. til det sydlige Jylland, har kommunerne der ingen hensigter om at etablere særlige faciliteter for meget små patientgrupper med specielle behov.

»De nye kommuner i Sønderjylland arbejder sammen om dimensionering og opretholdelse af ekspertise. Vi fastholder institutionspladserne og deler ekspertisen. Selv større kommuner end os har ikke f.eks. autister nok til at lave egne tilbud for dem«, siger borgmester i Ny Aabenraa Kommune, Tove Larsen (S), som også er formand for social- og sundhedsudvalget i Kommunernes Landsforening.

Den »almindelige« genoptræning har en del kommuner derimod taget imod med kyshånd. Det drejer sig typisk om ældre patienter, og dem har kommunerne ofte kontakt med i forvejen. At få ansvaret for genoptræning efter et hospitalsophold er således en oplagt mulighed for at skabe bedre sammenhæng omkring patienten.

Gladsaxe Kommune er f.eks. gået i gang med at bygge et helt nyt genoptræningscenter til de mange nye patienter. Det er næsten som at se en gammel ven flytte tilbage til nabolaget efter et ophold andetsteds. »Vi har allerede i dag et genoptræningscenter, og tidligere har vi lavet meget genoptræning, som på et tidspunkt overgik til amtet. Man kan sige, at nu tager vi det tilbage igen«, siger kommunens sundhedschef Morten Just.

Indtil det nye center står klart, vil genoptræningen foregå på det nuværende center i kombination med træning på kommunens dagcentre og i patienternes hjem.

Hvad virker?

Men genoptræning er kun en af de nye sundhedsopgaver. Forebyggelse er den anden store bid, der fylder rigtig meget. Begge kommuner har som mange - men ikke alle - forankret forebyggelsen i mursten i form af henholdsvis et sundhedscenter (i Rødekro) og et forebyggelsescenter (i Gladsaxe).

Her er den store udfordring at finde ud af, hvilke tilbud der skal gives.

»Vi undersøgte grundigt, hvad vi ved om de forskellige indsatsområder, men vi fandt hurtigt ud af, at der ikke er evidens for særlig meget. Ingen har ret meget viden om forebyggelse«, siger Morten Ørsted-Rasmussen, sundhedskoordinator i Gladsaxe Kommune.

Kommunen var tidligt ude med en omfattende sundhedspolitik, ligesom der snart vil blive udfærdiget en sundhedsprofil for kommunens borgere, så man får overblik over, hvor det er mest naturligt at satse.

Flere ting er allerede i gang - f.eks. rygestopkurser, som er et af de få tiltag, der er rimelig evidens for.

Det store omdrejningspunkt vil dog blive det nye forebyggelsescenter, som skal indrettes i lokaler, der p.t. bebos af kommunens jobcenter. Med forankring her bliver der tale om at koordinere eksisterende tilbud og skabe nye.

»Vi kigger i første omgang på de store livsstilssygdomme«, siger Helle Agathe Bejerholm fra sundhedsafdelingen.

I store træk samme tilgang har man i Rødekro, hvor Ny Aabenraa Kommunes sundhedscenter ligger. Det har allerede været i gang i lidt over et år og tilbyder f.eks. træning for KOL-patienter, rygestop og kostvejledning, ligesom det indeholder et stort fitnesscenter og en svømmehal - inkl. et bassin med 33°C-vand.

Også her er der stor fokus på at vide, at man gør det rigtige, også i form af evaluering. »For eksempel på rygestop indrapporterer vi til en database. Vi skal vide, hvordan den ene model virker i forhold til den anden«, siger centrets leder Christian Schrøder.

I modsætning til Gladsaxes kommende center har Rødekro ikke fået nogen støtte fra hverken Socialministeriets eller Indenrigs- og Sundhedsministeriets puljer. Det har betydet, at nogle tiltag er blevet sat senere i gang. Til gengæld er de tidlige erfaringer allerede indhøstet, og Ny Aabenraa Kommune overvejer nu at indrette endnu et sundhedscenter andetsteds i området. Forudsat, naturligvis, at finansieringen kan findes.

Pengeproblemer

Lignende initiativer findes eller er på vej flere steder, men penge er et evigt tilbagevendende problem i forbindelse med kommunernes nye sundhedsopgaver. For eksempel har kommunerne ingen kontrol med, hvor meget genoptræning deres borgere skal have, efter at de er kommet ud fra sygehuset. For det bestemmer sygehuslægerne.

»Vi har en fornemmelse - og det er kun en fornemmelse - af, at lægerne ikke udskriver nok. Når regningen nu kan sendes videre til kommunerne, kan det være, at de gør det, som de burde gøre - nemlig udskriver den genoptræning, der faktisk er nødvendig«, siger Tove Larsen.

Det kan helt vælte en kommunes sundhedsbudget, og Tove Larsen vil ikke tøve med at kræve kompensation, hvis det sker. »Vi følger meget med i år for at kunne sammenligne med, hvad der sker næste år«, siger hun.

På forebyggelsen er det også lægerne - nærmere betegnet de praktiserende læger - der sidder inde med i det mindste noget af trumfen. For det første kan de bidrage ved at tage den seneste overenskomsts nye aftaler om en ny forebyggelseskonsultation og en forløbsydelse for diabetespatienter i brug.

For det andet skal de gerne fortælle patienterne om kommunernes tilbud - og i nogle kommuner skal der decideret henvises til en række af tilbuddene. Sker det ikke, kan der oprettes nok så mange centre i kommunalt regi. De risikerer at blive et slag i tom luft med en masse gode tilbud, som ingen bruger.

Nærhed bliver her et kodeord. Hvad enten det bliver som i Rødekro, hvor der er udsigt til, at en lægepraksis etableres i tilknytning til sundhedscenteret, eller via almindelig koordinering.

Lægesamarbejde

Det nye kommunale kort har flere steder i landet ført til en ændring af den måde, som de praktiserende læger organiserer sig på. I Ny Sønderborg Kommune har de 54 praktiserende læger f.eks. etableret et lægelaug, der har fået navnet APSIS (Alment Praktiserende Speciallæger I (Ny) Sønderborg (Kommune)).

Der var flere årsager til at danne foreningen - f.eks. et ønske om at markere sig i forhold til sygehusene - men hovedvægten bliver lagt på forholdet til den nye kommune. Hvis der altså bliver et.

»Vi kontaktede dem og talte med dem, og vi fik en meget velvillig modtagelse. Men de er slet ikke klar«, siger foreningens formand, Bent Stolberg, som er praktiserende læge i Tandslet på Sydals.

Kontakten fandt sted før sommerferien, og lægerne har nu igen henvendt sig med et ønske om et møde op mod årsskiftet. »Jeg tror ikke, at de er færdige før«, siger Bent Stolberg.

Lægerne vil bl.a. gerne have klarhed over, hvad kommunen planlægger og forventer af dem med hensyn til f.eks. forebyggelse af folkesygdomme eller i forbindelse med træningsmål og kontrol for patienter, der er udskrevet fra sygehuset og skal have genoptræning.

Til plussiden hører dog, at lægerne er blevet godt informeret om det nye sundhedscenter i kommunen, ligesom en praktiserende læge på kommunens ønske er blevet medlem i et udvalg nedsat med henblik på at sikre borgernes tilknytning til arbejdsmarkedet.

De praktiserende læger i APSIS håber desuden på, at kommunen udnævner en praksiskonsulent. Sådanne findes flere steder i landet, bl.a. i Ny Næstved, hvor praktiserende læge Leif Sehested allerede gik i gang midt i august. Han bruger 3-4 timer om ugen på opgaven.

»Primært formidler jeg kontakten mellem de praktiserende læger og kommunen. Og så rådgiver jeg om, hvad de kan forvente fra os. Vi vil f.eks. gerne fra de praktiserende lægers side have en meget god kommunikationsform«, siger Leif Sehested. Det vil bl.a. indebære en teknisk løsning, der gør det muligt at kommunikere elektronisk.

Leif Sehested er også praksiskonsulent i den nuværende amtsordning og dermed bindeled til sygehusene. Det er netop den model, der har smittet af. »Vi har brugt skabelonen fra amterne og fører den videre, bare i kommunen«, siger han.

Knibtang

Uanset hvor godt samarbejdet med lægerne bliver, synes kommunerne selv, at succes først og fremmest kan fremmes via en bedre økonomi. De klemmes i en finansiel knibtang, som dog blev afhjulpet noget, da de for nylig fik ekstra 424 mio. kroner - samt en lånepulje på 250 mio. kroner - til »nye sociale opgaver«.

Men Tove Larsen nedtoner under alle omstændigheder forventningerne. »Alt kan ikke stå klart den 1. januar. Vi vil komme til at skuffe nogen«, siger hun.

Og selv om hun synes, at strukturreformen i sin essens er fornuftig, ser hun ikke kun med glæde frem til dens iværksættelse. »Jeg er pessimist på økonomien. 2007 bliver økonomisk et rigtigt vanskeligt år. Og der går 2-3 år, før der begynder at vise sig besparelser. Rationaliseringer og øget effektivitet kommer ikke fra dag et«, siger hun.

På sundhedsområdet risikerer det at betyde en nedjustering, hvor forebyggelsen står først for. »Den er et af de områder, der er elastik i. Hvem kan sige, om vi har haft nok kurser om diætmad og rygestopkurser, eller om vi kigger nok på KOL? Den kan godt komme til at blive et stedbarn«, siger Tove Larsen.

Sker det, vil det ikke kun være et alvorligt slag for kommunernes entusiasme og ambitioner. Det vil også være et modsatrettet budskab at sende fra det offentliges side i en tid, hvor der netop er fokus på de store folkesygdomme, der i mange tilfælde kan forebygges.

Og endelig vil det være et slag for den mere langsigtede økonomi. Sparer man på forebyggelsen nu, risikerer man at få regningen tifold tilbage i form af stadig flere syge borgere i fremtiden.

Praktiserende Lægers Organisation (PLO) afholder den 5. oktober konferencen »Kommunalt samarbejde - hvordan gøres det bedst?« og få dage senere - den 10. oktober - arrangerer Danske Regioner en konference om »Almen praksis i fremtidens sundhedsvæsen«. Ugeskriftet vil rapportere fra møderne.