Skip to main content

3 måneder i Helmand

Anæstesiolog Niels Juul, Peter A Christensen, Henrik Torup, Jesper Nielsen, Louise Amstrup, Kariatta E Koroma, Jens Tingleff

13. nov. 2009
13 min.

Den leksikale definition af et felthospital er en stor mobil sanitetskapacitet, der kan opsættes midlertidigt for behandling af skader, inden de sendes til et mere permanent hospital. Fra tv-serie og film kender man MASH, som står for "Mobile Army Surgical Hospital". Felthospital forbindes også med et hospital, der kan udsendes ved naturkatastrofer til behandling af masseskader.

Denne definition passer på ingen måde på det engelske felthospital i Camp Bastion, Afghanistan, som danskerne fik ansvaret for at lede og bemande i 3 måneder fra medio juli til medio oktober 2009.

Det engelske felthospital er indrettet i faste bygninger og udstyret med moderne apperatur. Kravet til hospitalet er da også, at det skal kunne levere traumebehandling, som måler sig med de bedste traumecentre i verden. Krigen i Afghanistan giver anledning til mange svære traumer. Derudover er hospitalet også lokalhospital for de ca 25.000 amerikanske, danske, engelske og estiske soldater og civile, der er udstationeret i Helmand provinsen, og skal derfor være rede til at behandle alle former for skader og sygdomme. Endvidere er der 200.000 civile i Hellmann provinsen, nogle af disse kommer også til skade som følge af kamphandlinger, disse patienter behandles også på felthospitalet.

Forberedelsen for det danske personel varede over et år. Det første officielle møde med englænder var i juni 2008 umiddelbart efter den politiske vedtagelse af at udsende dansk personel til felthospitalet i Camp Bastion.

Patienter

I løbet af de tre måneder det danske kontingent arbejdede på felthospitalet blev der behandlet ca 2000 patienter i skadestuen, hvoraf størstedelen blev indlagt, den gennemsnitlige indlæggelsestid på sengeafdelingen var 2,5 dage.

Den primære opgave for hospitalet er at behandle traumepatienter. Der blev foretaget 347 akutte operationer og 303 elektive (elektive operationer var primært debridement og sekundær suturering af traumatiserede patienter. Vurderet ud fra traumescore var der ingen uventede dødsfald blandt patienterne og 97% af patienterne der kom ind af døren til hospitalet blev udskrevet i live.

På operationsgangen blev der foretaget 1112 indgreb på 650 patienter (61% Afghanere), 53% af procedurerne var akutte, heraf 43 "right turns" (se senere), der blev opereret i 1105 timer.

Hospitalet har 12 modtagelseslejer i skadestuen, 3 operationslejer, 8 intensive sengepladser (kan øges til 10 ved behov) og 26 sengepladser på sengeafdelingen (kan øges til 59 ved behov). Derudover røntgenafdeling med CT scanner, fysioterapi, laboratorie og blodbank samt apotek.

Modtagelse af traumepatienter

Via et lukket kommunikationssystem modtager hospitalet informationer om hvilke traumer der er på vej og hvornår de forventes at ankomme. Ofte vil der også være informationer om hvad der er sket, hvilke skader patienterne har samt de vigtigste vitale parametre. Dette er med til at optimere forberedelsen af traumemodtagelsen på hospitalet.

Ved et hvert alvorligt traume står et traumeteam klar ved hvert leje. (Se boks 1) Ud over traumeteamet står en ortopædkirurg, en kirurg og en radiolog parat. Det betyder at disse speciallæger kan cirkulere mellem flerer traumelejer når hospitalet modtager flere traumepatienter simultant hvilket hyppigt skete. Røntgen står klar med et mobilt røntgenapparat med skærm, så alle billeder er klar ved traumelejet inden for få sekunder efter de er taget.

Når patienten ankommer til hospitalet vil det præhospitale personale give en struktureret overlevering til hele traumeholdet, på engelsk kaldet MIST (se boks 2) På den måde bliver alle på holdet informeret om patientens tilstand, samt den behandling der er givet præ-hospitalt. Optimalt er der ingen der rør ved patienten mens MIST overleveringen finder sted. I tilfælde af pågående hjertemassage, kraftig ekstern blødning eller manglende frie luftveje, afventer det præhospitale personale med at afgive deres MIST til patienten er stabiliseret.

Selve traumemodtagelsen følger den horisontale tilgang kendt fra ATLS-principperne, dog med en enkelt udvidelse. Der er indført et <C> foran ABC. <C> står for Catastrophic Haemorrhage (katastrofal blødning). Baggrunden for dette er at en betydelig del af patienterne der modtages har skader der medfører katastrofal blødning

Den primære gennemgang af traumepatienten foretages af en yngre læge. Skaderne bliver meldt ud til traumelederen (speciallæge), som så tager beslutning om evt. handling.

Right-turn

Hvis patienten vurderes at have behov for akut intraabdominal eller intrathorakal kirurgi som en del af den primære stabilisering køres patienten direkte ind på operationslejet, også kaldet Right-turn (operationsgangen ligger lige til højre for skadestuen). Den primære undersøgelse foregår på samme måde som ved traumelejet, samtidig med at der bliver gjort klar til operation. Dette kunne f.eks. være åbning af brystkassen for at sætte en tang på aorta og/eller åbning og pakning af abdomen. Således går der nogle gange blot få minutter fra ankomst til eksplorativ laparotomi eller thoracotomi. Ofte tages beslutningen om Right-turn allerede inden patienten ankommer ud fra de præ-hospitale oplysninger om patientens tilstand.

Casestory

Resuscitation efter blastskade - triple amputation

Skadestuen på UK Role 3 Camp Bastion modtager en formiddag i september følgende beskrivelse fra det præhospitale beredskab:

Mand, traumemekanisme: IED eksplosion patienten til fods. Skader: traumatisk amputation af venstre humerus samt femur bilateralt. Status: Massiv blødning, frie luftveje, respirationsfrekvens 30, BT 40/22, vågen, taler. Behandling: 3 x tourniquets anlagt, ketamin 20 mg IV + væske.

På baggrund af denne melding tages beslutningen at pt. ved ankomsten skal direkte på operationsbordet "right turn". Ved ankomsten er der gjort blødningskontrol ved hjælp af tourniqueter, pt. har frie luftveje og luftskifte på begge lunger. Der er ingen palpabel radialispuls, men pt. er vågen. Efter den primære gennemgang, blev skaderne der var forventet udfra MIST'en bekræftet, og tillige en delvist amputeret højre testikel samt udbredte sår på højre 2-5 finger.

Umiddelbart efter pt. er på operationsbordet foretages der akut intubation (50 mg ketamin og 100 mg suxamethonium). Ca. 1 minut herefter får pt. Pulsløs elektrisk aktivitet (PEA), der gives ekstern hjertemassage og 1 mg adrenalin IV. Varigheden af PEA er ca. 1 minut, imens der er lavet venstresidig thoracotomi, og der sættes klampe på aorta, og efterfølgende intern hjertemassage. Sideløbende er der nu 2 centrale IV adgange anlagt, og der er startet blodtransfusion med indløb under tryk (Level 1). Efter 7 minutter fjernes klampen på aorta, og pt. er nu i sinusrytme med et MAP på ca. 60. Der anlægges 2 pleuradræn på venstre side.

Sideløbende med den følgende operation der varer ca. 45 min. fortsættes der med massiv transfusion vejledt af pt.'s koagulationsstatus jf. ROTEM (se senere). Pt. har under hele forløbet manglet fibrinogen, og mod slutningen af operationen vistes der tegn på hyperfibrinolyse. Normale koagulations parametre er initialt helt normale. I alt får pt. fgl. produkter under operationen: 10 mg factor VII a, 20 portioner blod (RBC),18 portioner frisk frosent plasma (FFP), 2 cryoprecipitat, 5 enh. thrombocytter, 1 gr. tranexamsyre, 14 mmol calcium og 1000 ml natriumchlorid. Fra en metabolisk acidose PH 7.19 ca. 30 minutter efter ankomsten, overdrages pt. til intensivafdelingen med en normaliseret arteriel blodgas.

Ca. 12 t efter ankomsten til hospitalet, flyves pt. stabil hjem med anæstesihold intuberet og sederet.

Transfusions og væske strategi

Til svært nedblødte patienter bruges primært blodprodukter, saltvand og kolloider benyttes stort set ikke i den akutte fase.

Den foretrukne transfusionsadgang er pulmonalisarterie-katetersheats i vv. subclaviae. V. subclavia er valgt, da den er lettest tilgængelig under traumeteamets arbejde med patienten; som regel anlægges sheats'ene samtidig med intubation og primary survey af thorax, eller sågar resuscitativ thoracotomi. Pneumothorax er ikke set, ét tilfælde med infusion af blod i bindevævet på halsen er registreret.

Transfusion af shockpack (4 RBC og 4 FFP (0-negativ)) startes typisk indenfor få minutter efter patientens ankomst. Ved patientens ankomst sikres blod til type, forlig m.m. En blodprøve i et citreret glas anvendes til koagulationsanalyse på Rotemmaskinen (TEM: tromboelastometri), som er en videreudvikling af tromboelastografen. Rotem er her i Bastion sat op til at belyse den eksterne koagulationsvej samt styrken af fibrincloten. Analysen kører ideelt i 1 time, men leverer værdifulde oplysninger allerede få minutter efter prøven er sat over. Maskinen oversætter analysen til en graf, som er let aflæselig og brugbar selv uden intensiv undervisning.

Indgiften af erytrocytter og FFP styres primært af patientens volumenstatus (observeret ved BT, p, kirurgisk blødningsmængde m.v.), mens indgift af trombocytter og cryoprecipitat styres af Rotemanalyse, behovet for Rotemanalyse vurderes udfra den klinisk vurderede blødningstendens. Cryoprecipitat er et frosset plasmaprodukt med koncenteret fibrinogen. Rotemanalyserne har vist behov for en relativ hyppig anvendelse af cryoprecipitat hos patienterne.

Omkring 25% af Storbritanniens produktion af blodprodukter forbruges af felthospitalet i Camp Bastion. Levetiden for cryoprecipitat og FFP er 2 år, mens erytrocytterne har en mere begrænset levetid. Trombocytternes levetid på 4 dage frembyder især problemer, og kræver frisk forsyning fra UK flere gange om ugen. Hospitalet lager er på blot 10 portioner trombocytter. I tilfælde af større behov anvendes donorer på stedet (udsendte på felthospitalet eller soldater), både fuldblod og thrombocytter fremskaffes på denne måde lokalt. Ved Rotemanalyser sammenholdt mod trombocyttælling hernede synes patientens egne trombocytter, sekundært helt friske donortrombocytter, klart mere funktionsduelige end trombocytter tæt på sidste brugsdato.

Ved patientens ankomst, eller præhospitalt, gives som regel profylaktisk tranexamsyre; fibrinolyse ses sjældent. Indikationen for rekombinant faktor VII diskuteres livligt, da producenten har været ude med advarsler mod unlicenced use. Hernede bruges det især sammen med 2-3 portioner trombocytter samt cryoprecipitat ( kaldes også "Bastion Plug") givet over en kort tidsperiode, for at forsøge at vende en svær koagulopati. Der har været eksempler på god effekt på blast lung, som i værste fald kan være fatal på grund af svært nedsat oxygeneringsevne.

Blodprodukternes, især de ældre portioner, indhold af kalium gør det indimellem nødvendigt at give glucose/insulin, styret af a-gas/elektrolytanalyser og t-tak ændringer på scopet. De engelske blodprodukter indeholder citrat som antikoagulans, og citratet chelerer calciumion. Klinisk betydende hypocalcæmi opstår relativt hurtigt, og kræver gentagne boli af calciumion. I efterforløbet til en massiv transfusion ses ligeledes metabolisk alkalose.

Felthospitalets blodbank er fuldt ud i stand til at understøtte en massiv transfusion; i vores periode er i et enkelt tilfælde leveret og forbrugt 160 portioner blodprodukter på 2 time (skudsår, central leverskade samt svær lungelæsion, som krævede pneumonektomi). Flere gange har det været nødvendigt at indkalde et nøddonorpanel, både til donation af blodplader ved apheresis, men også frisk fuldblod har været anvendt i nævnte tilfælde.

De to typiske skadesmekanismer hos massiv transfusionskrævende patienter er hhv skudsår og blast fra improviserede sprængladninger. Førstnævnte kan grundet karskade eller skade på solide organer (fx lever) kræve massiv transfusion, men har ikke den samme tendens til koagulopati som sidstnævnte, der typisk har meget store kvæstningssår med et højt forbrug af koagulationsfaktorer.

Damage control kirurgi og akut thoracotomi

Akut thoracotomi udført på skadestuen er sjældne selv på større traumacentre. På 3 måneder er der her på stedet foretaget 33 akutte thoracotomier på patienter med klinisk hjertestop på af hypovolæmi, 17 af disse patienterne overlevde. Traditionelt er teknikken brugt som en livsredende teknik på kritisk hypovoleme traumepatienter. Målet med proceduren er oftest at afhjælpe en hjertetamponade, kontrollere intrathorakal blødning, eller give adgang til åben hjertemassage og at sætte en tang på aorta descedens. Indikationen har traditionelt været penetrerende thorax traume med tab vitale parametre inden for minutter.

For nedblødte patienter uden thorax traumer har indikationerne været mindre klare. Proceduren er dog beskrevt i litteraturen.

De patienter der her på Felthospitalet har fået foretaget indgrebet, har været unge mennesker med svær hypovolemi efter blødning. Oftest har det været traumatiske underektemitets amputationer, som i den præsenterede case, patienterne har typisk fået hjertestop på grund af hypovolæmien enten under helikoptertransporten hertil eller kort efter ankomsten. Volumen indgift i form af blodprodukter og venstresidig anterolateral thorakotomi med cross clamping af aorta og HLR(hjerte lungeredning) med internhjertemassage har været livredende.

Beslutningen om akut thoracotomi tages hurtigt af trauma lederen, evt. efter råd fra kirurgen. Tab af puls, blodtryk og respiration med bevaret elektrisk aktivitet i hjertet, benyttes ofte som indikation. Der foretages venstresidig anterolateral thorakotomi, med crossclamping af aorta, intern hjertemassage, patienten intuberes, der indgives blodprodukter. Opnås der et målbart blodtryk og puls, kan tangen forsøgsvis tages af aorta, og der kan foretages kirurgisk blødnings kontrol.

'Damage Control Surgery'(DCS) eller 'staged laparotomi' konceptet er kendt. Emnet er senest gennemgåert i en oversigts artikel september 2005 i UFL. Soldater fra ISAF styrken bliver oftest inden for 12 til 24 timer evakueret ud af sygehuset, således gennemførtes faser udover den primære laparotomi i Europa. Lokale beboere blev behandlet så langt, at de kunne udskrives direkte eller overføres til et lokal syghus.

Intensiv behandling

Intensiv afdeling har 8 sengepladser med mulighed for udviddelse til 10. Det er et åbent miljø med plads til at foretage mindre procedurer (eksempelvis sårskift), pleje og mobilisering omkring den enkelte seng, afskærmning foregår med mobile skærme. Sygeplejerske bemandingen er 1:1. På lægesiden er bemandingen én tilstedeværende speciallæge og én speciallæge på tilkald døgnet rundt.

Det udstyr der er til rådighed med hensyn til respiratorbehandling og monitorering er stort set som vi kender det fra Danmark. Alle sengepladserne er fuldt monitorerede og kan tage respiratorpatienter, både børn og voksne. Der er en ultralydsscanner på afdelingen således at invasive katetre og katetre til smertebehandling, kan anlægges efter international standard, dette udstyr kan også benyttes til ekkocardiografi.

Vi har ikke mulighed for dialyse og heller ikke for intracranial trykmonitore ring. Patienter med kranietraume overflyttes akut til Kandahar (45 minutter i helikopter) hvor der er neurokirurgisk operations og overvågningsmulighed.

Patientklintellet på hospitalet består af soldater fra den internationale styrke og Afghanere. På intensiv afdeling er behandlingen af disse to patienkategorier forskellig.

De svært tilskadekommende soldater får foretaget livreddende og stabiliserende kirurgi efter traumemodtagelsen. Herefter skal de yderligere stabiliseres på intensiv afdeling og klargøres til transporten hjem. Transporten tager ca 12 timer herfra hospitalet til de lander i hhv England og Tyskland (de Amerikanske soldater mellemlander her inden den videre transport til USA). Under transporten ledsages respiratorpatienter og ustabile patienter af anæstesipersonale.

Afghanerne der indlægges på intensiv afdeling færdigbehandles i landet enten i Bastion eller efter overflytning til andet afghansk sygehus med intensivkapacitet (Kabul). Ingen patienter er døde på intensiv afdeling fordi deres behandlingsbehov oversteg hospitalets kapacitet eller kompetance.

Personalet er sammensat af Danskere, Englændere og Amerikanere, det gav specielt i starten af vores ophold anledning til diskussioner specielt på grund af forskellige traditioner og kompetancer personalegrupperne imellem. I løbet af vores tre måneder hernede er størstedelen af disse problemfelter dog blevet gennemdiskuteret samarbejdet omkring patienterne fungere stort set problemfrit.

Blokader og postoperativ smertebehandling

Da hovedparten af krigstraumer omfatter ekstremitetslæsioner er der god indikation for brugen af perifere nerveblok, endda med anlæggelse af nervekateter (CPNB) til kontinuerlig postoperativ smertebehandling. Traditionelt blev teknikken udført med nervesøgning med nervestimulator, men indenfor de seneste 3-4 år er teknikken afløst af ultralydsvejledt visualisering.

På Engelske militærhospitaler har der ikke været tradition for avanceret postoperativ smertebehandling, mens man fra Amerikansk side har beskæftiget sig med dette gennem det sidste år.

I løbet af vores tre måneders ophold anlagde vi ca. 130 ultralydsvejledte perifere nerveblok, 75 med kateter og 55 med enkelt bolus. Vi benyttede hovedsaglig supraclavikulære blok til overekstremiteten, samt femoral- og ischiadicus (subglutal adgang) blok til underekstremiteten. Herudover anlagde vi ca. 20 Transversus Abdominis Plane (TAP) blok efter abdominal kirurgi. Hyppigt blev blokaderne anlagt allerede under traumemodtgelsen hvis patienterne var stabile.

Krigstraumer er ofte præget af massive læsioner med stort vævs tab. Specielt i Afghanistan benyttes vejsidebomber af hidtil uhørt størrelse mod personel til fods. Bomberne er konstrueret til at skade med selve trykbølgen snarere end sprængstykker. Denne trykbølge river ganske simpelthen vævet fra hinanden, medførende dobbelt samt tredobbelte amputationer. Ved skudsår ses, på grund af moderne skydevåbens store mundingshastighed og dermed stor tryk effekt i det ramte væv, særdeles voldsomme bløddelslæsioner medførende voldsom aktivering af den inflammatoriske respons.

Patienterne vil ofte også have flere skader ofte forskellige steder på kroppen. Postoperativt vil disse patienter have komplekse smerter der ofte er vanskelige at behandle med morfin og kræver et multimodal smertebehandlingsregime.

En anden erkendt problemstilling er at de sårede soldater, der videretransporteres, får uacceptable svære gennembrudssmerter under flytransporten. Dette er en velkendt fænomen der skyldes en kombination af flyets vibrationer samt for få sygeplejeressourcer til gennemføre aggressiv smertebehandling.

Vi valgte at kvalitetsudvikle de eksisterende postoperative smertebehandlings metoder på felthospitalet ved at benytte en "Pain Management Service". Enheden bestod af en overlæge i anæstesiologi, en farmaceut og en fysioterapeut, en kvalitetssikrings konsulent, samt én smertekyndig sygeplejerske fra henholdsvis intensiv- og sengeafdelingen. Kernen i udvikling var introduktion af en basis smertebehandlingsprotokol, en avanceret smertebehandlingsprotokol, samt protokol til smertebehandling under fly evakuering.

Basis protokollen omfattede procedurer for smertemedicin ordination (Paracetamol, NSAID, baggrunds morfin med depot præparater, samt morfin til gennembrudssmerter), procedurer for postoperativ sygepleje observation, dokumentation samt komplikation vurdering og behandling. Væsentlig var indføring af den velkendte VAS skala til smertevurdering og kravet om behandling af gennembrudsmerter ved VAS>3.

Den avancerede protokol omfattede procedurer for observation, komplikations- og forløbs dokumentation ved epidural- og nervekateter behandling. Patienter der skulle videretransporteres blev udstyret med PCA (patient controlled analgesia) pumper enten til intravenøst eller blokade kateter brug.

Alt relevant personel blev undervist og systemet kvalitetsvurderet ved en audit der efter 5 ugers forløb viste at alle punkter var velimplementeret.

Konklusion

Hvad har vi lært og taget med hjem til vores kollegaer?

Aggresiv og målrettet behandling af nedblødte patienter, kræver en gennemarbejdet og velkørende organisation. Hurtig adgang til damage controll kirurgi med pågående volumen-ressucitation er essentiel i behandlingen af svært traumatiserede patienter. Patientklientellet og den tætte samarbejdsform giver gode uddannelsesmuligheder. Internationalt samarbejde i den aktuelle sammenhæng er mulig, men det kræver omstillingsparathed fra alle parter.

Traumeteamet i Camp Bastion

Akutmediciner : Traumeleder

Anæstesilæge: Luftveje og centrale venøse adgange

Luftvejsassistent/anæstesi-sygeplejerske: luftveje

Yngre læge: Primær gennemgang

2 skadestuesygeplejersker: monitorering, blodprøver og iv-adgange

1-2 sygepassere/medics: klippe tøj, forbindinger mv.

MIST overlevering:

M = Mechanism

I = Injuries

S = Signs and Symptoms

T = Treatment