Abdominoperineal resektion for rectumcancer

Der er sket en optimering af rectumcancerbehandlingen med en betydelig reduktion af lokalrecidiv og bedre overlevelse til følge. Dette skyldes primært en optimering af den kirurgiske teknik.

Det er velkendt, at resultaterne ved lavtsiddende rectumcancere ikke er optimale. Det skyldes især suboptimal kirurgi, da abdominoperineal resektion (APR) er en teknisk krævende operation, som der internationalt er mange bestræbelser på at optimere. Samtidig må man forvente, at antallet af APR vil falde betydeligt. Der er allerede sket en væsentlig reduktion i antallet af operationer, fordi man teknisk kan foretage resektioner med primær anastomose hos flere patienter. APR skal derfor kun anvendes ved svulster lige over analkanalen.

Når screening for kolorektal cancer indføres, vil halvdelen af alle rectumtumorer være så små, at lokale excisioner (transendoskopisk mikrokirurgi evt. i kombination med neoadjuvant behandling) eller kontaktstrålebehandling vil blive den primære behandling.

Ved avancerede tumorer anvendes der præoperativt kemoirradiation.

Hos 15-20% af patienterne opnår man komplet klinisk og patologisk respons. En svært provokerende publikation [1] tyder på, at patienterne blot skal observeres ( watchful waiting ), hvis der er komplet klinisk respons. Dansk forskning vil undersøge, om watchful waiting er sikkert.

Ved standard-APR er der en høj risiko for perforation af tumor og positive resektionsrande - begge faktorer, der betydeligt øger risikoen for lokal recidiv. Dette skyldes formentlig, at man ved standard-APR mobiliserer rectum med dens analt manglende fedtpude (mesorectum) helt ned til analkanalen. Hermed opnås der et kirurgisk præparat, der er timeglasformet indsnævret ved toppen af analkanalen, som ligger tættest på svulsten.

Torbjörn Holm [2] har udviklet en ny teknik, hvor man abdominalt fra kun mobiliserer den øverste del af rectum og tildanner en stomi. Hovedparten af selve canceroperationen foretages perinealt fra, efter at patienten er vendt i bugleje. Herved opnås en cylindrisk excision med fjernelse af mere væv i det kritiske område lige over analkanalen, hvorfor risiko for en positiv resektionsrand skulle være mindre. Operationen reducerer formentlig også risikoen for perforation af tumoren. Operationen har den ulempe, at der fjernes meget af bækkenbunden - ofte i et strålet felt - hvorfor heling af perineum kan blive et problem. Derfor har Torbjörn Holm altid foretaget en plastikkirurgisk rekonstruktion af bækkenbunden med en glutealflap. Selv ved standard-APR i et strålet felt er der et betydeligt problem med perineal heling, som beskrevet i dette nummer af Ugeskrift for Læger [3]. Der er planlagt en dansk randomiseret undersøgelse af standard-APR versus APR ad modum Torbjörn Holm for at få afklaret, med hvilken metode man får den optimale canceroperation. Samtidig kan man vurdere risikoen for problemer med perineal heling. Dette er særdeles relevant, da den nye operationsmetode er mere tidkrævende og gør, at man kun kan operere en patient om dagen.

Samling af cancerkirurgi på færre steder giver forståeligt årsag til betydelig uro. For tre år siden vakte det megen furore, da man i en tarmkræftrapport anbefalede samling af kirurgien på 10-15 enheder i Danmark [4]. Det kan konstateres, at denne proces er gået betydelig hurtigere end forventet. Således foretages rectumcancerkirurgien pr. 1. januar 2008 i Region Midtjylland og Region Nordjylland med en befolkning på 1,9 mio. på fem enheder.

Med tidlig erkendelse af tumor og et mere differentieret behandlingstilbud må man forvente, at kun 100-150 patienter i Danmark skal have en APR. I fremtiden vil den abdominale del af denne operation med stor sandsynlighed foregå laparoskopisk. For at optimere både den laparoskopiske del af operationen og den perineale onkologiske del bør der efter min mening ske en yderligere samling af denne operation - måske kun på 6-8 afdelinger på landsplan.

Korrespondance: Søren Laurberg, Kirurgisk Afdeling P, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C.
E-mail: soeren.laurberg@as.aaa.dk

Interessekonflikter: Ingen