Accept af hiv-positives adgang til kunstig befrugtning

Lægerne på landets fertilitetsklinikker kompromitterer ikke deres lægefaglighed og bevæger sig ikke på lovens kant, når de foretager kunstig befrugtning på en hiv-positiv kvinde.

Det fastslår Sundhedsstyrelsen i en netop udsendt redegørelse. Baggrunden for styrelsens vejledning er, at en fertilitetslæge i efteråret rådspurgte Lægeforeningen om det etisk forsvarlige i at imødekomme en anmodning om kunstig befrugtning fra et par, hvor kvinden var testet hiv-positiv.

Lægeforeningen mente ikke, at hiv-smittede kvinder generelt bør afvises fra at få adgang til kunstig befrugtning, og at der ikke er etiske hensyn der tilsiger at afslå den hiv-positive kvindes ønske om hjælp til at få et barn på den sikreste vis.

Sundhedsstyrelsen har på baggrund af den mediestorm der rejste sig i anledning af Lægeforeningens kontante udmelding, foretaget en afvejning af de sundhedsfaglige aspekter - ordet »etisk« optræder ikke en eneste gang i den syv sider lange vejledning.

Ifølge Styrelsen skiller hiv sig således ikke ud fra andre velkendte risikofaktorer i forhold til såvel graviditet og fødsel som moderens eller faderens overlevelse på lang sigt. I lighed med fx sukkersyge, karsygdomme og epilepsi kan hiv som sådan ikke udelukke en kvinde fra at kunne få kunstig befrugtning.

Kravene til lægens omhu og samvittighedsfuldhed - som fremgår af lægeloven - samt patientretsstillingslovens krav til information og samtykke sikrer ifølge Styrelsen, at der sker en omhyggelig afvejning af de risici og fordele, der er forbundet med behandling.

Det understreges, at parret skal være fuldt informeret om risici, og at det gennem dialog med parret skal sikres, at de har gennemtænkt konsekvenserne af deres ønske om kunstig befrugtning. Endelig skal det stå klart, at parret kan medvirke til behandling, som kan minimere risikoen for smitteoverførelse til barnet.

Ved at følge disse retningslinjer vil en samlet afvejning »i nogle tilfælde føre til, at behandling tilbydes et par, i andre til, at lægen må afstå fra at iværksætte behandling«, skriver Styrelsen i sin vejledning. Uden dog at eksemplificere sidstnævnte situation.

Styrelsen begrunder sin overordnede positive stillingtagen til insemination af hiv-smittede med, at nogle hiv-positive i dag har udsigt til et mangeårigt normalt fami-lieliv, hvori indgår et normalt arbejdsliv - og børn. Og fertilitetsbehandling kan eliminere eller væsentligt nedsætte risikoen for smitteoverførelse fra forældre til barn.

Individuel afvejning af risici

Indtil for nogle år siden var der en vis reservation over for at tilbyde fertilitetsbehandling til hiv-positive par, især i de tilfælde hvor kvinden var smittebærer. Men de senere års fremskridt i bekæmpelsen af hiv og aids samt forventningerne til yderligere fremskridt i de kommende år, har ophævet denne reservation. Styrelsen henviser således til, at der eksempelvis på lederplads i både British Medical Journal og New England Journal of Medicine er fastslået, at der ikke længere er begrundelse for at afvise fertilitetsbehandling af hiv-positive.

Såfremt kun kvinden er hiv-positiv, kan parret ifølge vejledningen selv administrere inseminering ved hjælp af en plasticsprøjte, der deponerer mandens sæd i skeden. Herved undgås, at manden smittes. Bliver parret ikke ad denne vej gravide, kan det ske via kunstig befrugtning uden risiko for, at der overføres smitte fra kvinden til manden. Hvad angår overførelse af smitte fra mor til barn anslås risikoen herfor til at være 15-30 procent, såfremt der ikke iværksættes nogen som helst forholdsregler. Ved at behandle moderen med antiretroviral medicin ved fødslen, undgå at amme, føde ved kejsersnit og lade barnet behandle med antiviral medicin ved fødslen kan risikoen reduceres til under to procent - dog vil der være en noget øget risiko for at barnet fødes med sværere misdannelse.

Hvad angår moderens egen prognose, siger Styrelsen, at denne varierer fra kvinde til kvinde. Og Styrelsen fremlægger flere scenarier: fx en hiv-positiv kvinde, der også er stofmisbruger og delvist afstår fra at modtage antiretroviral behandling og som måske samtidig er smittet med hepatitis. Eller en hiv-positiv kvinde, der under antiretroviral behandling har et næsten normalt celletal, er fysisk og psykisk velbefindende og i arbejde.

Det betyder, at en lægefaglig vurdering i nogle tilfælde vil konkludere, at en kvinde vil have udsigt til i mange år at leve uden nedsat livskvalitet og hvor det desuden kan forventes, at kvinden vil drage nytte af yderligere fremskridt, som måtte ske de næste 10-20 år. Under andre omstændigheder vil kunstig befrugtning, hvor der består en »nærliggende risiko for kvindens liv og/eller helbred på kortere sigt, herunder øget risiko for fostret/ barnet, fortsat ikke efter omhyggelig faglig vurdering anses for forsvarlig, og efter omstændighederne afvises«, skriver Styrelsen.

Såfremt det er manden i et par, der er hiv-positiv, er fertilitetsbehandling også forenelig med dansk lovgivning under forudsætning af, at parret er informeret om, at risiko for at kvinden bliver smittet ikke helt kan udelukkes og at der - såfremt dette måtte ske - vil være risiko for at barnet ligeledes smittes. Kvinden skal også være indstillet på - såfremt hun senere konstateres hiv-positiv - at gennemføre relevante forholdsregler for at undgå at smitte sit barn.

Når det er manden, der er hiv-positiv, vil kunstig befrugtning med oprensede sædceller være aktuel. Eventuelt kombineret med intracytoplasmatisk sædcelleinjektion, hvor en enkelt sædcelle under mikroskop indføres i et udtaget æg. Hiv er - så vidt vides - ikke til stede i selve sædcellerne. Ved at anvende sædceller, der er adskilt fra sædens øvrige bestanddele - hvor hiv forekommer - har internationale erfaringer vist, at såvel kvinden som barnet har undgået at blive smittet.

Lidenskabelig debat

Sundhedsstyrelsens vejledning kommer som sagt efter reaktionerne på Lægeforeningens udmelding fra efteråret, ifølge hvilken der - i lighed med de internationale udmeldinger og med støtte i en vurdering fra en af landets førende infektionsmedicinere - ikke er etiske hensyn, der taler imod, at hiv-smittede kvinder kan blive kunstigt befrugtet. En udmelding, som gav anledning til en både polariseret og lidenskabelig debat såvel blandt foreningens medlemmer som i pressen. Politikere og professionelle debattører efterlyste en etisk debat og et lovindgreb for at sikre det ufødte barns rettigheder, her rettigheden til en mor, der ifølge modstanderne af Lægeforeningens holdning formentlig ville være kronisk syg til hun dør, længe før barnet er flyttet hjemmefra.

Venstres sundhedspolitiske ordfører, Ester Larsen, mente, at der var behov for, at nogen stod op imod det hun kaldte »voksenegoismen«, mens den nuværende socialminister, tidligere sundhedspolitisk ordfører for de Konservative, Henriette Kjær (C), slog fast, at man ikke skal sætte børn i verden, »hvis moderen går rundt med en dødsdom i form af hiv-smitte«.

Kristeligt Folkeparti gik endnu videre, idet part iet foreslog en decideret godkendelsesprocedure for par, der ønsker hjælp til at blive gravide. Partiets ordfører, Tove Videbæk, mente, at det vil være en oplagt opgave for adoptionssamrådene at foretage en sådan vurdering - bl.a. af parrets helbredstilstand.

I debatten blev endvidere risikoen for tidlig død for hiv-smittede sammenlignet med dødsrisikoen for rygere og diabetikere. På debatsiderne på Lægeforeningens intranet blev Foreningens holdning karakteriseret som »tumbet, relativistisk pladderhumanisme, hvor man fuldstændig har valgt at se bort fra hensynet til det ufødte barn, der kan blive født med hiv«.

En anden læge tilkendegav, at han personligt ikke ville »medvirke til at sænke en dødsyg voksens tærskel for at vælge at sætte et barn i verden. Et barn som ikke ville kunne gives mulighed for at blive fulgt til skelsår og alder på betryggende måde«.

Men der blev også manet til besindighed: »Der er ikke tale om IVF-behandling af infertile hiv-smittede. Der er tale om fertile hiv-smittede, som udmærket kunne få (mange) børn ad naturens vej, men som i den situation vælger en metode, som med 98% sikkerhed garanterer dem, at deres børn ikke er hiv-smittede fra fødslen«.

En fertilitetslæge fremsatte det synspunkt , at hvis ikke hospitalerne og klinikkerne tilbyder de hiv-smittede kunstig befrugtning, laver de børnene selv: Ved normalt samleje, hvor risikoen for smitteoverførelse til partneren er noget højere.

Bemærkelsesværdigt var det, at formanden for Det Etiske Råd, Erling Tiedemann, støttede Lægeforeningens holdning.

Formand for Lægeforeningens Etiske Udvalg, Hanne Mollerup, fremførte i debatten, at kunstig befrugtning af hiv-smittede stemmer overens med Lægeforeningens værdigrundlag, der tilsigter at værne om borgernes frie og lige adgang til sundhedsvæsenet - uanset alder, etnisk baggrund, religion eller seksuel orientering. Og at det er en vigtig lægelig opgave - i form af information - at sikre at patienten kan udøve sin selvbestemmelsesret.