Skip to main content

Afregning efter diagnoserelaterede grupper - eller »får vi penge nok for vore ydelser«?

Steen Friberg Nielsen

2. nov. 2005
4 min.

Diagnoserelaterede grupper (DRG) - blev udviklet i USA i begyndelsen af 1980'erne med det hovedformål at bremse stigningen i sygehusudgifterne.

Princippet bag DRG var tilstræbt enkelt. Det blev udviklet omkring 1980 af sundhedsøkonomen Robert B. Fetter fra Yale University med det formål at etablere et fastprissystem til erstatning for afregning efter ydelse. Metoden byggede på en gruppering af diagnoser, som havde et indbygget fællesskab - og dermed kunne afregnes efter samme takst. Dette var i sig selv en bedrift. I begyndelsen faldt stigningstakten i sygehusudgifterne, men senere steg omkostningerne på ny! Indtægterne faldt med 6-7%, hvilket selvsagt var smertefuldt for sygehusene og lægerne (1). En del sygehusledere udviklede et udvidet begreb for behovet for nøjagtig registrering - og revisionen måtte i enkelte tilfælde konkludere at der var grundlag for en bedragerisigtelse.

Disse forhold som blev betegnet som ulovligt »DRG-creep «, har været en af de største bekymringer i forbindelse med indførelse af DRG - også i Danmark. Indførelsen af DRG satte skub i udviklingen af ambulant medicin og sammedagskirurgi i USA - og i den øvrige verden.

Ved indførelsen af DRG-metoden i Danmark var der store forventninger til, hvad case-mix-systemet DRG kunne anvendes til (2): bl.a. måling af produktivitetsforskelle mellem sygehuse og afdelinger og betaling for patientforløb, som skulle afregnes som stykpris.

I begyndelsen var fokus rettet mod måling og sammenligning af produktivitet, men siden er systemet blevet tilpasset gennem en såkaldt valideringsproces, hvor de videnskabelige selskaber har udført et stort arbejde med at sikre, at DRG-grupperne kan opleves som klinisk meningsfulde, ressourcehomogene og logisk afgrænsede i forhold til hinanden.

Erfaringer fra de første valideringsforsøg viste, at Landspatientregistrets (LPR) data var utilstrækkeligt valide til at danne grundlag for en DRG-beregning. Datakvaliteten fra de indberettende afdelinger til LPR var indbyrdes forskellig og dataregistreringen blev foretaget med så stor forskel i registreringspraksis, at sammenligninger blev oplevet som helt misvisende!

I 1997 gennemførte Sundhedsministeriet et pilotprojekt, hvor formålet var at bedømme den kliniske meningsfuldhed af de DRG-grupper blandt de i alt 490, der havde relevans for de respektive selskaber - set med danske øjne (3). De videnskabelige selskaber anbefalede strammere regler for registrering med henblik på højere datakvalitet. Bidiagnosernes betydning for tildeling af DRG-vægte blev pointeret, samtidig med at det blev slået fast, at DRG-systemet løbende skal ajourføres.

Trods svagheder anvendes DRG i dag til afregning for behandling af patienter, som vælger at gå over en amtsgrænse for at få deres behandlingsbehov opfyldt med baggrund i finansloven 1998.

I dette Ugeskrift publiceres en undersøgelse af kvaliteten i registreringspraksis på en ortopædkirurgisk afdeling (4). I konklusionerne fremhæver man, at der i 155 patientregistreringer fandtes fejl i 52, heraf 18 (12%), som havde betydning for værdiansættelsen i DRG-systemet. Afdelingen anslår, at fejlene kan betyde et »tab« på ca. 23 mio. kr på årsbasis - et ikke ligegyldigt beløb, hvis det kan indkasseres.

Afdelingen har samtidig undersøgt, om naboafdelinger har udarbejdet en såkaldt epikriseinstruks, som er essentiel for rigtig DRG-kodning. Kun seks ud af 24 afdelinger havde epikriseinstruks, og heraf havde kun tre en egentlig DRG-baseret epikriseinstruks.

Afdelingen har brugt megen tid på undervisning i korrekt registrering og kodning, og har for længst indført den nævnte epikriseinstruks. Altså en mønsterafdeling.

Undersøgelsen viser, at der er langt igen, inden vores registreringer lever op til de krav, som DRG-afregning stiller.

DRG er kommet for at blive. DRG vil formentlig blive udvidet til også at danne grundlag for en del af afdelingens basisbudget. Korrekt registrering er en ufravigelig forudsætning for at opnå den rette kompensation.

En entydig ansvarsplacering for registreringskvalitet gennem udpegning af en DRG-ansvarlig overlæge bør overvejes. Hvis værdien af vores registreringer generelt bliver forbedret, opnår vi samtidig et bedre grundlag for forskning og sygdomskontrol.

Ansvaret for registreringskvaliteten ligger bedst hos den enkelte afdeling. Her er forudsætninger for at vide, hvilken diagnosegruppe der er forbundet med hvilke ydelser efter afdelingens gældende praksis.

Herværende undersøgelse rejser konkret spørgsmålet: Hvilken konsekvens får de mange fejl for anvendelsen af DRG-systemet, herunder som grundlag for sygehusenes budgetter og amternes indbyrdes afregning? Det vil ikke bremse udviklingen af yderligere DRG-baseret afregning.

Det netop aktuelle problem med at fastslå baseline i forbindelse med udmøntning af regeringens 1,5 mia. kr. til ventetidsafvikling viser med al tydelighed behovet for en korrekt registrering. Det kan koste dyrt at lade være!


Referencer

  1. Shortell S, Reinard U. Improving health policy and management - nine critical research issues for the 1990s: care costs: the medicare experience. Ann Arbour: Health Administration Press, 1992: 236-40.
  2. Sundhedsministeriet. Måling af danske sygehuses produktivitet. København: Sundhedsministeriet, 1996.
  3. Kristensen K, Andersen E, Madsen S, Thyregod HC. Status for Diagnose Relaterede Grupper (DRG). Ugeskr Læger 1998; 160: 494-503.
  4. Nymark T, Thomsen K, Röck ND. Diagnose- og procedurekodning i relation til DRG-systemet på en ortopædkirurgisk afdeling. Ugeskr Læger 2002; 164: 207-9.