Afskaf klagesystemet

Drop klagesystemet!

Det vil forbedre patienternes sikkerhed på sygehusene.

Den provokerende anbefaling findes i et af de mest beundrede og gennemarbejdede dokumenter om patientsikkerhed, rapporten fra Bristol Royal Infirmary Inquiry.

Næsten tre år tog det Sir Ian Kennedy, professor i etik og ret ved University College London, og hans undersøgelsesteam at klarlægge omstændighederne bag den største skandale i det engelske sundhedsvæsen i nyere tid – overdødeligheden hos hjertesyge børn på Bristol Royal Infirmary (se artiklen »Something rotten« p. 5968).

Rapporten indeholder 198 anbefalinger til, hvordan sygehusene generelt i England kan blive bedre til at håndtere patientsikkerheden, og forslaget om at suspendere det eksisterende klagesystem træder af gode grunde tydeligt frem, for skulle det netop ikke forbedre patienternes sikkerhed, at læger og andet sundhedspersonale havde truslen om en klage som en evig skygge i en fortravlet, klinisk hverdag!

Embedsmænd i det engelske sundhedsministerium arbejder p.t. på at finde en anden måde at give patienterne kompensation og oprejsning på. Kunsten er at udtænke et system, som skærer udhængning og retsforfølgelse af lægen fra, men en helt skyldfri kultur er dog heller ikke ønskværdig, for der findes »cowboys« inden for enhver profession, påpegede Ian Kennedy på en konference i London om Bristol Royal Infirmary Inquiry afholdt af British Medical Association og Journal of Medical Ethics.

Ian Kennedy er overbevist om, at klagesystemet har understøttet den kultur af hemmelighedskræmmeri og skyld, som tillod, at hjertelægerne i Bristol kunne fortsætte deres fatale operationer år efter år uden indblanding.

Åbenhed over for fejl og næsten-fejl er selve udgangspunktet for at kunne forbedre patientsikkerheden. Ellers er det ikke muligt for alvor at lære af de utilsigtede hændelser. Men klagesystemet modarbejder den tankegang. Her er der ikke noget incitament til at erkende fejl, kun til at skjule dem, mente Ian Kennedy.

Derfor opfordrer han til at konstruere et system uden straf som inden for flytrafikken, hvor personalet opfordres til at indberette fejl, og hvor personer, som undlader at gøre det, er hjemfalden til en disciplinær anmærkning.

»Med klagesystemet er der ikke noget incitament til at ind-rømme fejl, efterforske fejl eller at ændre adfærd, men i stedet benægte og skjule fejl, ikke mindst fordi din karriere og afdelingens budget er afhængig af det. Sundhedspersonalet må lære at opføre sig mere modent i forhold til fejl og misforståelser. Vi har brug for et system, som ikke nødvendigvis sætter lighedstegn mellem ansvarlighed og skyld, for skyld er kun et varmesøgende missil, som tilfældigvis rammer en person inden for sigtekornet. Lægeansvarssystemet arbejder for en skyldkultur, fordi det kræver en person, som står som billede på enkeltårsagen til fejlen, og som man kan forfølge med love, regler og bandlysning. Men normalt går noget ikke galt på grund af en individuel fejl, men en systemisk. Det er beklageligt, at klagesystemet stadig bliver forsvaret til den sidste skyttegrav«, udtalte Ian Kennedy.

Myten om den store kirurg

Psykologiprofessor James Reason, University of Manchester, som har rådgivet flyselskaber, atomkraftanlæg og sygehuse om sikkerhed og udgivet en række bøger om emnet, sagde, at vi som mennesker følelsesmæssigt ønsker at finde og straffe de skyldige bag en fejl, men som model for at forebygge fejl i fremtiden er skyld-og-skam-løsningen nærmest ubrugelig.

»Personerne, som begår en fejl, arver den fra systemet. Fejlen har ligget og luret i et stykke tid. Ved at isolere fejlen til en bestemt person, mister man væsentlig information og mulighed for at tage ved lære. Jurister kan forstå sig på den personafhængige skyld, men det har ikke meget at gøre med at håndtere risiko«, sagde James Reason.

Dog mente han ikke, at den personlige skyld kan og bør elimineres. Systemforklaringen kan ses som en begrundelse for at skyde skylden væk fra det personlige, men selv om den skyldfri kultur er et smukt begreb, er den upraktisk, for sløsede og grådige findes også inden for lægestanden.

»Balancen mellem den personlige synsvinkel og systemmodellen er ikke fundet endnu, og vi har brug for begge sider«, udtalte James Reason.

Han gav et godt eksempel på, hvad konferencen i korthed gik ud på: at blive en bedre læge af at lære af sine fejl.

»En af de store myter i lægeverdenen er, at den store kirurg er den fejlfrie kirurg. Sandheden er, at mange procedurer i en kirurgs arbejde psykologisk som færdighedsmæssigt er helt til kanten af menneskets ydeevne, og fejl er uundgåelige.

En af de ting jeg har bemærket ved at se hightech-kirurger i aktion er, at den virtuose kirurg kan kompensere for fejl, dvs. finde og korrigere fejlene. Kulturen hos ki-rurgerne og andre læger bør anerkende realiteten af fejl i stedet for at have det som en personlig skyldfølelse, som man bærer rundt på og ikke deler med andre«, mente James Reason.

Væk fra den rene selvregulering

Bristol åbenbarede et stort behov for at sætte standarder for good clinical practise, som det også hedder på moderne lægedansk. Behovet er efter Ian Kennedys mening ikke isoleret til Bristol og omegn, men gælder hele National Health Service.

»Vi må bevæge os fra uvidenhed til viden. Vi ved simpelthen ikke nok om, hvad vi gør, og hvad andre gør.

Formålet er ikke kun at finde frem til de læger, som måske ikke fungerer så optimalt, som de burde, men at finde frem til best practice, og vi er desværre først lige begyndt at samle information på det her vigtige område. Ved at sætte niveauer for best practice kan vi også bedre vise, at de mange offentlige penge bliver brugt fornuftigt«, sagde Ian Kennedy.

Julian Savulescu, redaktør af Journal of Medical Ethics, tilføjede:

»Mange etikere tror, at medicinsk etik er subjektiv, fx om et forskningsprojekt etisk er afhængig af, om den pågældende videnskabs-etiske komite siger god for det. Men nogle forskningsprojekter kan være uetiske, selvom en etisk komite har godkendt dem. Jeg tror, at vi er ved at gå ind i en ny fase af medicinen, hvor vi generelt bevæger os fra det subjektive synspunkt til det objektive.

Bristol-rapporten er betydningsfuld, fordi den repræsenterer en tankegang væk fra ren selvregulering mod ansvarlighed og objektive standarder«.

Patienter sørger selv for sikkerhed

Patientens egen rolle for at sørge for sin sikkerhed på hospitalet har hidtil uretmæssigt været underprioriteret i debatten om patientsikkerhed.

Det pointerede blandt andre professor Angela Coulter, leder af Picker Institute Europe (http:// www.pickereurope.org/), et forskningsinstitut, som tager udgangspunkt i patienternes erfaringer og holdninger for at forbedre kvaliteten af sundhedsydelserne.

»Vi må tilskynde patienter til at tage mere vare på deres egen sikkerhed. Litteraturen om patientsikkerhed har overvejende koncentreret sig om, hvordan systemerne kan forbedres og få læger til at indberette fejl og næsten-fejl, men pa-tienten har en afgørende rolle for sin egen sikkerhed. Først i valget af læge, en sikker læge – hvis blot pa-tienterne havde bedre muligheder for at foretage det valg. Dernæst kunne patienten være en ekstra sikkerhed for, at kliniske standarder og procedurer blev overholdt. Derved kunne man fx undgå mange af medicineringsfejlene, Hvis patienterne vidste mere om deres medicin, kunne de også være mere opmærksomme på bivirkninger, hvad enten de er forventede eller ikke forventede.

Patienter ønsker sig ikke alenlange lister over mulige bivirkninger, som patienterne højst sandsynligt aldrig vil erfare, men de ønsker helt klart at forstå mere om medicinens fordele og ulemper«, udtalte Angela Coulter.

Hun advarede dog imod at lægge ansvaret for egen sikkerhed over på patienten. For det ønsker patienterne ikke, og mange kan heller ikke overkomme det oven i byrden at være syg. Angela Coulter henviste til et forsøg i Canada, hvor patienterne generelt efterspurgte mere viden om deres sygdom og inddragelse i beslutninger, men ikke ansvar. For så ville de også få ansvaret for et eventuelt dårligt udkomme af et behandlingsforløb.

Ian Kennedy advarede også om at kaste ansvar på patienten selv for sin egen sikkerhed, for faren var, at det inviterede sundhedspersonalet til at fraskrive sig ansvarlighed.

Vidende patienter er sikre patienter

Deling af viden mellem læge og patient og – ikke mindst – patienterne imellem, er et godt grundlag for at forbedre patientsikkerheden, påpegede Angela Coulter.

Forsøg fra Stanford University viser, at deling af erfaringer patienter imellem kan måles på medicin-indtaget. Patienter med samme sygdom, fx gigt og astma, blev sat sammen i erfaringsgrupper og målt med patienter med samme sygdom, som blot ikke var i en gruppe.

Forsøget viser, at videndelingen er enorm. Patienterne er mere end villige til at tale med hinanden om de problemer, sygdommen giver, og over tid tager patienterne betydeligt mindre medicin i mere korrekte doser og typer i forhold til patienter, som ikke er med i selvlærende grupper.

Patientgrupper og chat-fora, hvor patienter kan dele viden og erfaringer, har vist sig som et meget effektivt informations- og patientsikkerhedsinstrument, og ideen fik de varmeste anbefalinger fra konferencen, ikke mindst i betragtning af, at færdiglavet information fra de officielle kanaler ofte er pauver.

Angela Coulter konstaterede efter en undersøgelse af den tilgængelige patientinformation for ti almindelige sygdomme, at næsten intet af materialet levede op til forventningerne.

Basale spørgsmål bliver ikke besvaret. Oplysninger om behandlingsmuligheder var mangelfulde eller meget optimistiske. Generelt var der mere information om fordele end ulemper ved behandlingerne. Informationerne var ikke opdaterede. Synsvinklen var paternalistisk.

»Jeg vurderer, at informationsmaterialet er udtryk for, hvad der generelt foregår af samarbejde, eller mangel på samme, mellem patient og læge«, bemærkede Angela Coulter.

Videoer som beslutningsværktøjer

Hun anbefalede på det kraftigste videoer for patienterne som et magtfuldt beslutningsværktøj. Videoen kunne indeholde interview med andre patienter med samme sygdom, som har truffet forskellige valg af behandling. Desuden kan videoen vise de forskellige behandlingsmuligheder og – det er en væsentlig pointe for Angela Coulter – konsekvenserne af ikke at indgå i en behandling.

»Videoer som beslutningsværktøjer forbedrer patientens selvbestemmelse, øger patientsikkerheden og noget tyder på, at det også er ensbetydende med færre udgifter for sundhedsvæsenet«, oplyste Angela Coulter.

»I hverdagen lyder beklagelsen fra sundhedspersonalet, at de har alt for travlt til at besvare alle spørgsmål fra patienterne. Er det virkeligt værd at investere i aktive og velinformerede patienter?! Pyt med patienttilfredsheden, behandlingsresultatet er det vigtigste, kunne man argumentere, men her er der én ting at sige: Jo mere patienten involveres, jo bedre behandlingsresultat. Læren fra Bristol er i høj grad, at der er brug for en kulturændring – at læger ser på patienter som medspillere«, udtalte Angela Coulter.

En vigtig pædagogisk øvelse for læger er at få patienterne og befolkningen – de kommende patienter – til at se mere realistisk på muligheder, begrænsninger og risici inden for sundhedsvæsenet, pointerede flere talere på konferencen. Det vil også taget trykket af det stigende antal patientklager, hvis niveauet for forventningerne til behandlingen var mere realistisk, lød vurderingen.

Ny styrelse for patientsikkerhed

I juli sidste år, samme måned som rapporten fra Bristol Royal Infirmary Inquiry blev offentliggjort, åbnede National Patient Safety Agency.

Det er Blair-regeringens respons på en længerevarende kritik af patientsikkerheden på de engelske sygehuse, ikke mindst foranlediget af Bristol-skandalen.

National Patient Safety Agency (www.npsa.org.uk) har til formål at nedbringe antallet af de skønnede 850.000 fejl og næsten-fejl, som årligt finder sted på sygehusene i National Health Service, hvoraf en tredjedel medfører døden eller handicap og lidelser for patienterne.

Patientsikkerhedsstyrelsens væsentligste opgave p.t. er at færdiggøre et indrapporteringssystem for fejl og næsten-fejl. Systemet var planlagt til lancering i april i år, men er udskudt på ubestemt tid.

På baggrund af de til sin tid indsamlede erfaringer fra fejl og næsten-fejl, er det opgaven for National Patient Safety Agency at udarbejde retningslinjer for mere sikre arbejdsmetoder på sygehusene samt være national koordinator og inspirator for patientsikkerhedsarbejdet i England.

National Patient Safety Agency har blandt andet sat sig følgende mål – dog uden at sætte deadline på:

Reducere med 40 procent antallet af alvorlige fejl i forbindelse med ordineret medicin.

Reducere med 25 procent de skader inden for obstetrik og gynækologi, som fører til sager i klagesystemet.

Ingen patienter må dø eller få lammelser efter en injektion i rygmarven.

Ingen psykisk syge patienter må kunne begå selvmord ved hængning på institutionerne.

»Patientsikkerhedsstyrelsen er skabt for at revolutionere patientsikkerhed i National Health Service i kølvandet på tragiske begivenheder, som fx dem vi kender fra Bristol Royal Infirmary«, udtaler professor Rory Shaw, formand for National Patient Safety Agency.