AIDS

Jeg forsøger blot at illustrere, hvordan vi må spille højt spil med vore landsmænds liv og helbred.« Ordene kommer fra Francis Omaswa, direktør i Ugandas Sundhedsstyrelse på (endnu) et aids-seminar i København i maj i år.

Omaswa har lige forklaret, hvor afhængigt hans land er af hjælp udefra: 48 pct. af Ugandas statsbudget dækkes af donormidler. Så når en donor tilbyder Uganda millioner af dollars til aids-behandling, siger Omaswa ja tak, selv om bevillingen kun rækker to år frem, og selv om han ved, at Uganda ikke har råd til at betale medicinen, når hjælpen udefra hører op.

»Hvem kan sige nej til livsvigtig medicin?« spørger sundhedsdirektøren.

Episoden dokumenterer et af de mange dilemmaer i aids-epidemien: De hårdest ramte lande har ikke tilstrækkelige midler til det, der kan og burde gøres. Og de lande, der har penge, bevilger dem ikke i tilstrækkeligt omfang. Bevillingerne gives oven i købet for få år ad gangen og ad mange forskellige og indviklede kanaler, så Omaswas muligheder for at lave en langsigtet, samlet strategi mod sygdommen bliver et spil med masser af ubekendte.

Uganda fremhæves endda som en succes, fordi landet har formået at knække aids-kurven. Det var fra Uganda, at de første beretninger fra Afrika om sygdommen kom i starten af 1980'erne, og da general Museveni kom til magten i 1986, tog han som den første toppolitiker i verden aids-truslen alvorligt. Selv om landet lå i ruiner efter års borgerkrig og misregimente, fik Uganda allerede fra 1987 en aids-enhed i sundhedsministeriet. Men nok så vigtigt var det, at Museveni åbent i medierne tordnede imod uansvarlig adfærd, der kunne sprede sygdommen.

I mange år syntes indsatsen forgæves. Hiv-prævalensen blandt voksne ugandere har været oppe omkring 30 pct. Men kurven blev knækket. Hiv-prævalensen er raslet ned til godt 6 pct. I alt er 2 mio. ugandere smittet med hiv, 1 mio. af dem er døde. Den anden halvdel lever med hiv og har - eller vil få - brug for behandling. Men kun omkring 30.000 ugandere er i behandling med den livsforlængende antiretrovirale medicin.

Barometer på en skæv verden

I Danmark og andre rige lande spredte den nye, smitsomme sygdom, der hverken kunne kureres eller behandles, skræk og rædsel i 1980'erne. Hidtil raske, unge mennesker sygnede hen og døde af aids i moderne hospitalssenge omgivet af magtesløse læger. Den eneste vej frem var at forebygge, at folk blev smittet. Det lykkedes. Aids blev aldrig nogen folkesygdom i de rige lande.

Anderledes i den fattige del af verden. Selv i de få lande som Uganda, hvor der var politisk vilje til at forebygge, manglede ressourcerne, og aids eksploderede: Alene sidste år blev 4,9 mio. mennesker i verden smittet med hiv, flere end nogensinde før; 3,1 mio. døde af aids, der også er eksploderet i Østeuropa og Asien. Indien er med 5 mio. hiv-positive godt på vej til at overhale Sydafrika som landet med fleste smittede i verden.

I midten af 1990'erne kom det medicinske gennembrud, der revolutionerede aids-behandlingen. Aids kunne ganske vist stadig ikke kureres, men med en kombinationsbehandling med antiretroviral (arv) medicin kunne hiv-virus holdes i skak, så hiv-positive ikke udvikler aids. Det gjorde det muligt at leve et næsten normalt liv med hiv og livslang medicinering. I de rige lande. For medicinen kostede flere hundrede tusind kr. om året pr. patient. Den rigtige behandling krævede også læger, laboratorier med mere. Heller ikke det havde, eller har, udviklingslandene.

Det internationale samfund vågner op

I 1996 havde aids vokset sig til så stort et problem, at det internationale samfund indså, at der skulle en samlet indsats til for at bekæmpe aids. FN fik en særlig organisation, UNAIDS, til at koordinere indsatsen. Og da stats- og regeringschefer fra næsten alle verdens lande mødtes i FN i 2000 og vedtog de såkaldte 2015-mål, kom et af de otte mål til at lyde: »At stoppe spredningen af hiv/aids og andre smitsomme sygdomme«.

Men bevillingerne var beskedne: 200 mio. dollars blev der alt i alt brugt i 1996 i udviklingslandene imod aids. Til sammenligning blev der sidste år brugt 6,4 mia. dollars. Heraf kom halvdelen fra udviklingslandene selv. FN's generalsekretær, Kofi Annan, foreslog i 2000 en global fond mod aids. Ideen var at skabe en »slank« og effektiv organisation, der alene havde til formål at rejse donormidler og hurtigt sende dem ud, hvor der var brug for dem. For at aids ikke skulle løbe med alle pengene, fik fonden også bekæmpelsen af malaria og tuberkulose som opgave.

I januar 2002 var fonden officielt på plads med donortilsagn på 1,4 mia. dollars og et gevaldigt pres for hurtigt at få pengene omsat i aktiviteter, bl.a. behandling. Det var før, prisen på aids-medicin faldt, så behandling af få tusinde aids-

patienter lagde beslag på de fleste midler.

Det fik debatten - i Danmark og globalt - om forebyggelse kontra behandling i aids-bekæmpelsen til at blusse yderligere op.

I 2003 meldte endnu en stor aktør sig - lidt uventet - på banen, da George W. Bush annoncerede, at USA over fem år ville donere 15 milliarder dollars til aids-bekæmpelse i de værst ramte lande i Afrika og Caribien.

Det var også i 2003, at WHO lancerede det ambitiøse »3 by 5-initiative« med det mål, at 3 mio. hiv-positive i udviklingslandene i 2005 skal være i behandling med arv-medicin.

Dramaet om medicinpriserne

At sætte tre mio. i udviklingslandene i arv-behandling ville blot få år tidligere have forekommet totalt urealistisk. Den nyudviklede og patentbeskyttede medicin kostede op mod 10.000 dollars om året pr. patient og var uden for rækkevidde i lande med totale, årlige sundhedsbudgetter på omkring ti dollars om året pr. person. Men siden er priserne på aids-medicin raslet ned til 140-180 dollars om året pr. patient.

Prisfaldet skyldes ikke, at patenterne er udløbet, men omfattende kopiproduktion. Lande som Brasilien, Thailand og Indien har tilladt kopiproduktion af aids-medicin i storskala til lavpris, så både Thailand og Brasilien var tidligt i stand til at tilbyde billig arv-behandling til deres aids-ramte. I 2001 annoncerede også Sydafrika, at man ville tillade produktion af kopimedicin. Det fik en række store medicinalfirmaer til at anlægge en sag, som de dog trak tilbage efter voldsomt internationalt pres.

Presset på medicinalfirmaerne steg yderligere, da medlemmerne af Verdenshandelsorganisationen, WTO, i 2003 indgik en aftale om, at lande i nødsituationer kan udstede tvangslicenser og tillade kopiproduktion af medicin, der fortsat er patentbeskyttet.

Alt sammen har fået medicinfirmaerne til selv at sætte priserne ned i de fattige lande for overhovedet at få en del af markedet dér.

Forebyggelse og/eller helbredelse

Paradoksalt nok har prisfaldet på medicinen nærmest fået fronterne i aids-debatten til at stå endnu mere stejlt over for hinanden. Med den tårnhøje medicinpris kunne behandling hurtigt affejes som totalt urealistisk for udviklingslandene. Nu er behandling ikke helt så urealistisk mere, og det øger naturligt nok presset for at behandle. Frygten er, at fokus forsvinder fra forebyggelsen.

Da udviklingsminister Ulla Tørnæs i maj i år præsenterede Danmarks nye strategi for bekæmpelsen af hiv/aids i udviklingslandene, sagde direktøren for UNAIDS, Peter Piot, da også, at hvor han tidligere så det som en af sine vigtigste opgaver at kæmpe for, at også hiv-patienter i udviklingslande har ret til arv-behandling, så ser han det nu som sin vigtigste opgave at sikre, at forebyggelsen ikke bliver glemt.

Piot betegnede den nye, danske strategi som den bedste, han hidtil har set. Han har tidligere kritiseret Danmark for kun at satse på forebyggelse, men mener, at Danmark med den nye strategi har fundet den rette balance og sammenhæng imellem forebyggelse og behandling.

Strategien fastslår, at Danmark fortsætter sin mangeårige, brede støtte til de nationale sundhedssystemer i udviklingslandene, og at Danmark på aids-området vil bidrage direkte til både forebyggelse, omsorg og behandling. Danmark vil også politisk presse på for at få regeringerne i de udsatte lande, både i Afrika, Asien, Latinamerika og Øst- og Central-europa, til at tage aids-truslen langt mere alvorligt.

Den guldrandede investering ingen vil foretage

Den hidsige debat om forebyggelse kontra helbredelse skyldes først og fremmest, at der ikke er penge nok til begge dele, selv om adskillige studier har dokumenteret, at både forebyggelse og helbredelse af hiv/aids er en fremragende investering.

I maj 2004 trommede Bjørn Lomborg nogle af verdens førende økonomer sammen til Copenhagen Consensus for at prioritere investeringerne over for de trusler, verden står over for. Økonomerne placerede en øget indsats mod hiv/ aids på førstepladsen. En investering i hiv/aids-bekæmpelse på 27 mia. dollars over fem år kan forhindre 30 mio. nye smittede frem til 2010 og dermed sikre verdenssamfundet en besparelse, der er 40 gange højere end investeringen.

Også UNAIDS og en kommission under WHO ledet af den amerikanske økonom Jeffrey Sachs har dokumenteret, at investeringer i sundhed giver pengene mangefold tilbage.

Alligevel kniber det med offerviljen. I januar 2005 havde Den Globale Fond til Bekæmpelse af Aids, Malaria og Tuberkulose blot modtaget gaver og tilsagn om i alt 5,9 mia. dollars siden starten i 2002 og frem til og med 2008. Selv om et utal af andre donorer og initiativer også bidrager, er der ikke penge nok.

Eksperter anslår, at der er brug for 20 mia. dollars om året fra 2007 og frem, for at bekæmpe hiv/aids i lav- og mellemindkomstlande. Det er immervæk en slat i betragtning af, at verdens samlede udviklingsbistand i 2004 knap nok nåede 80 mia. dollars.

Kynikere og populister

Læger uden Grænser og andre fortalere for mere udbredt arv-behandling i udviklingslandene har beskyldt den danske regering for kynisme, fordi den så længe afviste at støtte behandling af aids i udviklingslandene. Omvendt er Læger uden Grænser blevet kaldt populister og kritiseret for alene at fokusere på medicin som vejen ud af sygdom.

Der har også været kritik af velmenende NGO'er, der starter deres egne, isolerede behandlingsprogrammer. Hensigten er god nok. Men sådanne projekter har det med at tappe det i forvejen underbemandede sundhedsvæsen for ressourcer.

Læger og andre, der kender de ofte udsultede sundhedssystemer i udviklingslandene indefra, advarer om, at aids-bekæmpelse ikke »bare« handler om at behandle så mange som muligt.

»Det er helt uforsvarligt at starte storskala arv-behandling i fattige lande, hvis man ikke samtidig har blik for de mange utilsigtede følgevirkninger, det kan få«, mener Jens Byskov, speciallæge i samfundsmedicin ved DBL - Institute for Health Research and Development i Charlottenlund.

»Lande som Tanzania og Zambia, ja, selv Uganda, har slet ikke de læger, sygeplejersker eller laboratorieassistenter, der skal til for at drive et forsvarligt behandlingsprogram, der blot når en lille smule uden for de større byer. Derfor skal sundhedssystemerne generelt styrkes i takt med, at behandlingen og forebyggelsen udbygges.

Vi må også se kritisk på, om udsatte grupper vil tage risikoen for hiv-smitte mindre alvorligt, når de får kendskab til den effektive behandling. Det er der faktisk tegn på i både Danmark og i flere ulande, og en øget risikoadfærd vil være katastrofal i de værst belastede lande. Desuden kan hiv-smittede i arv-behandling jo fortsat overføre virus ved ubeskyttet, seksuel kontakt, selv om smittefaren er mindre end hos ubehandlede«, påpeger Jens Byskov.

Danmarks første hiv-professor

På H:S Hvidovre Hospital sidder Jens Lundgren, der i maj tiltrådte en stilling ved Københavns Universitet i infektionsmedicinsk epidemiologi. I pressen blev han kaldt Danmarks første hiv-professor. Jens Lundgren har forsket i hiv i 15 år, specielt i hvordan hiv-medicin virker.

Han kalder arv-behandlingen et medicinsk gennembrud på linje med opdagelsen af penicillin og er en varm fortaler for den, også i udviklingslandene.

»Som læge ønsker jeg, at alle syge mennesker skal have adgang til medicin, som vi ved kan hjælpe dem. Arv-behandlingen hjælper hiv-positive, også selv om de ikke tager den under optimale vilkår, som det ofte er tilfældet i udviklingslande«, siger Jens Lundgren og afviser frygten for, at dårligt kontrolleret uddeling af arv-medicin kan føre til massive resistensproblemer.

Han peger på, at massiv støtte til aids-forebyggelse og behandling ikke behøver at forvride sundhedsindsatsen, men kan hjælpe sundhedsvæsener til også at tackle andre sygdomme.

»Hvis vi uddanner de folk, der skal til for at sikre en effektiv aids-indsats, hvis vi opbygger sundhedscentre, laboratorier med mere, så har vi faktisk bidraget til et ganske effektivt alment sundhedsvæsen. Du kan også sige, at et sundhedsvæsens evne til at tackle aids er en ganske god indikator for, hvilke dele af sundhedsvæsnet, der fungerer, og hvilke der ikke gør. Men hvis aids-indsatsen skal styrke det almene sundhedssystem, så kræver det naturligvis, at indsatsen sker koordineret og gennem det almene sundhedsvæsen«, understreger Jens Lundgren.

Francis Omaswa, direktør i Ugandas Sundhedsstyrelse, er enig. Han ville helst have pengene fra de mange aids-donorer i sundhedsministeriets kasse, så de alle sammen kunne bruges til at styrke Ugandas sundhedsvæsen efter én overordnet plan. Men sådan spiller klaveret ikke for udviklingslandene.

Uganda må sende ansøgninger, afrapporteringer og holde møder med en sværm af forskellige donorer med hver deres procedurer, fokusområder, betingelser og strategier.

»Det er en pestilens med de mange aktører«, indrømmede Omaswa åbenhjertigt på aids-konferencen i København i maj, men tilføjede, at Uganda er glad for pengene og ikke har råd til at sige nej.

For Jens Lundgren er det centrale i hiv/aids-bekæmpelsen ikke så meget, hvad der skal gøres.

»Vi ved, hvad der skal til. Det er et spørgsmål om politisk vilje at få det gjort. De lande, der som Uganda og Thailand kan pege på succeser på aids-området, har alle tidligt taget problemerne alvorligt. I Sydafrika og flere steder i Østeuropa er det gået - eller er på vej til at gå - helt galt, fordi politikerne ikke er vågnet op i tide«.

Dansk aids-strategi uden DADL

Læger uden Grænser, Humor mod Aids, Red Barnet, Sex & Samfund og Jordbrugsnetværket var fem af de organisationer, netværk eller enkeltpersoner, der reagerede, da Uden-rigsministeriet i foråret sendte »Strategi for Danmarks støtte til bekæmpelse af hiv/aids i udviklingslandene« til høring.

DADL var tavs. Ligesom andre faglige organisationer som Dansk Sygeplejeråd. Hvorfor blander lægernes organisation sig ikke i, hvordan Danmark skal være med til at bekæmpe et af verdens absolut største globale sundhedsproblemer, hvis udvikling i Danmark også vækker bekymring?

»Der har ikke været nogen tradition i DADL for at beskæftige sig med globale, sundhedspolitiske spørgsmål. Medl emmerne har ikke ønsket det, men skulle det ændre sig, er vi parate til at tage det op«, siger formand Jens Winther Jensen.

Fakta

Filantropi og forretning

GlaxoSmithKline (GSK) er verdens største producent af hiv/aids-medicin og indehaver af patenterne på nogle af de mest anvendte præparater, Retrovir og Combivir. I 1997 satte GSK for første gang prisen ned på aids-medicin til udviklingslandene, der nu kunne få Retrovir til 25 pct. af verdensmarkedsprisen.

Prisen på GSK's eftertragtede kombinationsmedicin, Combivir, blev første gang sat ned over for udviklingslandene i maj 2000 med hele 90 pct., fra verdensmarkedsprisen på 20 dollars til blot 2 dollars om dagen, og siden er den faldet yderligere til 0,65 dollars om dagen, eller nogenlunde samme pris som kopiprodukterne.

»Vores pris til verdens mindst udviklede lande og landene i Afrika syd for Sahara, i alt 63 lande, svarer til den rene fremstillingspris«, siger Morten Frank Pedersen, informationschef i GSK Danmark.

»Årsagen til den lave pris er en god kombination af filantropi og forretning. Vi synes grundlæggende, det er helt uacceptabelt, at folk risikerer at dø, fordi de ikke har råd til livsnødvendig medicin. Samtidig kan det af mange grunde være en god forretning at sænke prisen: Vi kommer ind på nye markeder, får styrket vores netværk med forskere, private organisationer med mere, og vore ansatte får en stolthed over at arbejde for et firma med en global, social bevidsthed«, mener Morten Frank Pedersen.

Fakta

Vaccine

Kun 1 pct. af alle midler, der bruges på udviklingen af sundhedsprodukter, går til udvikling af en hiv-vaccine.

Aids i Afrika

Hiv/aids tegner sig for 21 pct. af sygdomsbyrden i Afrika, mere end dobbelt så meget som malaria med ti pct. på andenpladsen.

Statistik

I 2004 blev 4,9 mio. mennesker inficeret med hiv, og det bragte antallet af mennesker, der lever med hiv, op på næsten 40 mio. Omkring 3,1 mio. mennesker døde af aids i 2004. Afrika syd for Sahara er fortsat den verdensdel, der er hårdest ramt. Men den mest dramatiske stigning i hiv-smittede sker nu i Østeuropa, Central- og Østasien.

Siden 1999 er den gennemsnitlige levealder faldet i 38 lande pga. hiv/aids. I Zambia er den forventede levealder nede på 34 år.

Aids-behandling i ulande

700.000 hiv-positive i lav- og middelindkomstlande var ved udgangen af 2004 i arv-behandling. Det svarer til 12 pct. af de anslåede 6 mio. mennesker, der har brug for behandlingen.

Den danske indsats mod hiv/aids

3,6 pct. af den danske udviklingsbistand gik i årene 2001-2004 til bekæmpelse af hiv/aids. Det svarer til ca. 380 mio. kr. i gennemsnit pr. år. Det viste en opgørelse, som Udenrigsministeriet foretog sidste år.